הנוסח המלא של תקנות הרכישה לצרכי ציבור (הפקדת פיצויים אצל האפוטרופוס הכללי), התשמ״א–1981, בשני סעיפים.

לכבוד האפוטרופוס הכללי
רחוב ידידיה 4, ירושלים 94152

א.נ.,

הנדון: בקשה להפקדת כספי פיצויים לפי חוק לתיקון דיני הרכישה לצרכי ציבור, התשכ״ד–1964

1.בהתאם לסעיף 8(ב)(1) לחוק האמור ולתקנות הרכישה לצרכי ציבור (הפקדת כספי פיצויים אצל האפוטרופוס הכללי), התשמ״א–1981, אנו מבקשים בזה להפקיד בידיכם סך . . . . . . . . . . שקלים (במלים: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) לטובתו של בעל הזכויות הרשום להלן:

השם המלא של בעל הזכויות: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

שם האב: * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ ת.ז. * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

מענו הנוכחי של בעל הזכויות: * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

המען הקודם: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

פרטים נוספים לזיהוי בעל הזכויות: **  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

פרטים על הנסיונות לשלם את כספי הפיצויים לבעל הזכויות במישרין, ועל תוצאותיהם:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

מהות הזכויות שנרכשו: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

במקרה של זכויות במקרקעין – תיאור המקרקעין שבשלהם ניתנו הפיצויים:

הננו מצרפים לבקשה זו את כל המסמכים לזיהוי בעל הזכויות המצויים בידינו (שטרי קנין, נסחי רישום, תעודות רישום, הסכמים וכיוצא באלה), כמפורט להלן:**

(1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.הנכם מתבקשים לשלם את הסכום המופקד בזה בשלמותו, יחד עם פירותיו ובניכוי הוצאותיכם, לבעל הזכויות הרשום לעיל או לבאים מכוחו, לפי דרישתם.

מצ״ל המחאה מס׳ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . לפקודתכם על הסך האמור.

* אם לא ידוע – יש לציין ”לא ידוע“.

style="letter-spacing: -0.167em;">**  אם לא קיימים – יש לציין ”אין“.