הנוסח המלא של תקנות נכי רדיפות הנאצים (תגמול נוסף), תשכ״ט–1969, ב-5 סעיפים.

הבקשה לפי סעיף 4ג לחוק (להלן – הבקשה) תוגש לפי הנוסח שנקבע לה בטופס שאפשר להשיגו במשרדי הרשות המוסמכת.

לבקשה יצרף התובע ראיות כלהלן הדרושות להוכחת העובדות שפורטו בטופס הבקשה:

(1)אישור רפואי בדבר מצב בריאותו אשר בגללו אינו מסוגל להשתכר למחייתו;

(2)אישורים בדבר מקורות הכנסתו וסכומי ההכנסה, פרט לתגמולים לפי החוק, בארבעת החדשים שקדמו להגשת הבקשה;

(3)השומה הסופית האחרונה שהוצאה לו על ידי פקיד השומה.

המקבל תגמול נוסף יודיע בכתב לרשות המוסמכת על כל שינוי שחל בהכנסותיו, וכן על כל פרט אחר המשפיע על זכאותו לתגמול נוסף או על שיעורו, תוך שלושים יום מיום השינוי כאמור.

המקבל תגמול נוסף חייב למסור לרשות המוסמכת, לפי דרישתה, כל פרט העשוי להשפיע על זכאותו לתגמול נוסף או על שיעורו; לא מסר מקבל התגמול פרט שנדרש למסרו רשאית הרשות המוסמכת להפסיק את תשלום התגמול הנוסף בתום שלושים יום מהמצאת הדרישה כאמור.

לתקנות אלה ייקרא ”תקנות נכי רדיפות הנאצים (תגמול נוסף), תשכ״ט–1969“.