הנוסח המלא של כללי הבחירות לכנסת (נוסח וצורה של כתב הסכמה של מועמד לכנסת), התשע״ח–2018, בשני סעיפים.

כתב הסכמה של מועמד לכנסת ה-. . . . . . . . .

לכבוד ועדת הבחירות המרכזית לכנסת ה-. . . . . . . . . . . . . . . .
ירושלים

אני החתום/החתומה מטה מצהיר/ה בזאת לאמור כי:

א.פרטים אישיים

1.שם משפחתי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.שם המשפחה הקודם היה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.שמי/ותיי הפרטי/ים הוא/הם: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.נולדתי בתאריך: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.ארץ לידה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.שנת עלייה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.משלח ידי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(יש לציין האם עובד/ת מדינה או עובד/ת תאגיד שהוקם בחוק או חייל/ת בצה״ל או שוטר/ת או סוהר/ת, והאם בשירות קבע או חובה)

מקום עבודתי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

הדירוג והדרגה שלי הם: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

התפטרתי ממקום עבודתי בתאריך: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.כתובתי למשלוח הודעות מטעם ועדת הבחירות היא . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

דוא״ל: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.מספר הזהות הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.מספר הטלפון שלי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (נייח) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (נייד) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11.אני בעל/בעלת אזרחות נוספת של (שם המדינה) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ידוע לי כי אם אני מחזיק אזרחות נוספת, בהתאם לסעיף 16א לחוק־יסוד: הכנסת, אם אבחר לכנסת ודיני המדינה שאני אזרח שלה מאפשרים שחרורי מאזרחות זו – לא אוכל להצהיר אמונים אלא לאחר שאעשה את כל הדרוש מצדי לשם שחרורי מהאזרחות האמורה, ולא אהנה מזכויותיו של חבר הכנסת כל עוד לא אצהיר אמונים כאמור.

תיקון: תשפ״ד

ב.כשירות להיות מועמד

(1)קראתי והבנתי את הוראות סעיפים 6, 7, 7א, 42 ו־42א לחוק־יסוד: הכנסת, וכן את הוראת סעיפים 56, 57(ט) ו־(ט1) לחוק הבחירות לכנסת [נוסח משולב], התשכ״ט–1969, וכן את הוראות סעיף 11(א) לחוק בנק ישראל, התש״ע–2010 (נוסח הסעיפים מצורף כנספח לטופס זה).

(2)לעניין עונש המאסר האמור בסעיף 6 לחוק־יסוד: הכנסת, הובהר לי כי:

(א)מאסר בפועל – לרבות עבודת שירות;

(ב)מאסר – בין בארץ ובין בחוץ לארץ;

(ג)מאסר שלושה חודשים – סך כל תקופות המאסר בפועל לריצוי ברצף אחד, אף אם הוטלו המאסרים בגזרי דין שונים וכל אחד מהם כשלעצמו הוא לתקופה של פחות משלושה חודשים ולרבות מאסר על־תנאי שהופעל.

(3)אני מצהיר שלפי מיטב הבנתי וידיעתי לא נמנע ממני להתמודד לכנסת לפי הסעיפים המפורטים בפסקה (1) לעיל.

(4)ידוע לי, ואני נותן בזה את הסכמתי לכך שמשטרת ישראל תמסור מידע עליי מהמרשם הפלילי, וכן מידע על תיקים תלויים ועומדים, בהתאם להוראות סעיף 12 לחוק המידע הפלילי ותקנת השבים, התשע״ט–2019 (להלן – החוק), ליושב ראש ועדת הבחירות המרכזית, לשם בחינת מועמדותי בבחירות לכנסת ה־__, לפי סעיף 6 לחוק־יסוד: הכנסת.

הובא לידיעתי כי אני זכאי לפי החוק לעיין בתחנת משטרה ברישומים המנוהלים על שמי במרשם הפלילי ובמרשם המשטרתי.

הובהר לי בזה כי ככל שיש לחובתי רישום כאמור, אין בכך בהכרח כדי לקבוע שאיני כשיר להתמודד לכנסת, ואני רשאי בהתאם להוראות חוק היסוד האמור, וחוק הבחירות לכנסת [נוסח משולב], התשכ״ט–1969, לבקש מיושב ראש ועדת הבחירות המרכזית לקבוע כי אין בהרשעתי, בנסיבותיה, משום קלון.

ידוע לי כי בהסכמתי זו, אני מוותר על קבלת הודעה על מסירת המידע, וכל זאת בכפוף להוראות החוק.

ג.הצהרה לעניין פעילות בניגוד לעקרונות סעיף 7א לחוק־יסוד: הכנסת

אני מתחייב לשמור אמונים למדינת ישראל ולהימנע מלפעול בניגוד לעקרונות סעיף 7א לחוק־יסוד: הכנסת, ומצהיר כי לא שהיתי במדינת אויב, כאמור בסעיף 7א(א1) לחוק־היסוד האמור.

ד.הסכמה להיות מועמד

אני מביע בזה את הסכמתי להיות מועמד לחברות בכנסת ה. . . . . . . . . . . ברשימת המועמדים שהוצע בשבילה הכינוי: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .