סעיף 5 לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש) (מענק הסתגלות מיוחד לבני 67 ומעלה), התש״ף–2020, בקשה למענק הסתגלות מיוחד.

(א)בקשה לקבלת מענק הסתגלות מיוחד (בסעיף זה – בקשה למענק), תכלול את כל הפרטים שלהלן לגבי מגיש הבקשה:

(1)שם ושם משפחה;

(2)מספר זהות ותאריך הנפקת תעודת הזהות;

(3)תאריך לידה;

(4)מספר טלפון;

(5)כתובת מגורים, וכתובת הדואר האלקטרוני אם ישנה;

(6)מועד הפסקת העבודה וסיבתה;

(7)תקופת ההעסקה שבתכוף לפני יום הפסקת העבודה ופרטי המעסיק;

(8)ההכנסה בחודש שלגביו מתבקש המענק;

(9)פרטי חשבון בנק;

(10)הצהרה על נכונות הפרטים המופיעים בבקשה למענק, חתומה בידי המבקש;

(11)התחייבות להודיע על כל שינוי בפרטי הבקשה למענק;

(12)פרטים נוספים הדרושים לצורך הוכחת התקיימות התנאים הדרושים לשם הזכאות למענק.

(ב)בקשה למענק תוגש באופן מקוון באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, בדואר או באופן ידני אם הדבר מתאפשר לפי דין, או בפקסימיליה, ואם באפשרות המוסד לקבל את הבקשה גם בדרך של שיחה טלפונית – יכול שתוגש באמצעות שיחה כאמור; המוסד לביטוח לאומי יודיע באתר האינטרנט שלו על האפשרות להגיש בקשה למענק באמצעות שיחה טלפונית.

(ג)המוסד רשאי להורות כי בקשה למענק תכלול פרטים נוספים על הפרטים המנויים בסעיף קטן (א) הנוגעים לעניין והנדרשים בטופס תביעה לגמלה לפי תקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ״ח–1998.