סעיף 26כב לחוק התכנית לסיוע כלכלי (נגיף הקורונה החדש) (הוראת שעה), התש״ף–2020, בקשה לתשלום.

(א)עצמאי הזכאי לדמי בידוד לפי סעיף 26כ יגיש למוסד, באופן מקוון כפי שיורה המוסד בהודעה שיפרסם באתר האינטרנט שלו, בקשה לתשלום דמי בידוד; בקשה כאמור תוגש לא יאוחר מ־180 ימים מתום החודש שבו הסתיימה תקופת הבידוד של העצמאי או של ילדו, לפי העניין (בסעיף זה – בקשה לתשלום).

(ב)בקשה לתשלום תכלול את אלה:

(1)הצהרה על זכאותו של העצמאי לדמי בידוד בהתאם להוראות פרק זה;

(2)שם, שם משפחה ומספר זהות, מספר דרכון או מספר מזהה אחר שניתן על ידי רשות שלטונית (להלן – מספר מזהה), של העצמאי או של ילדו, לפי העניין, שבאמצעותו דיווח העצמאי למשרד הבריאות על שהייתו או שהיית ילדו, לפי העניין, בבידוד, מספר טלפון של העצמאי וכן כתובת דואר אלקטרוני שלו, אם ישנה;

(3)מועד תחילת תקופת הבידוד של העצמאי או של ילדו, לפי העניין, מועד סיומה ומספר הימים בתקופת הבידוד שבהם חדל העצמאי מלעסוק בעסקו או במשלח ידו;

(4)הצהרה על היות העצמאי עצמאי השוהה בבידוד, עצמאי שהוא הורה מלווה או עצמאי בבידוד מזכה, לפי העניין – תוך ציון הפסקה בהגדרה ”עובד בבידוד מזכה“ שבסעיף 26א, כפי שהוחלה בהגדרה ”עצמאי בבידוד מזכה“ שבסעיף 26יט, שמכוחה הוא זכאי לתשלום דמי בידוד;

(5)לעניין עצמאי המצוי בבידוד בשל היותו חוזר – הצהרה כי נסע למדינה אחרת בשל עסקו או משלח ידו;

(6)כל מסמך או דיווח שנדרש עצמאי להמציא למוסד לפי פרק זה להוכחת זכאותו לדמי בידוד.