סעיף 17ז לתקנות הרשויות המקומיות (סדרי בחירות), תשכ״ה–1965, צורת קלפי המידגם.

(א)קלפי המידגם, הפרגוד לתא ההצבעה ומעטפות ההצבעה המשמשים למידגם יהיו שונים בצורתם או בצבעם באופן בולט לעין מהקלפי, מהפרגוד וממעטפות ההצבעה המשמשים לצורכי ההצבעה האמיתית ברשות המקומית שבה נערך המידגם.

(ב)בכניסה לחדר שבו מוצבת קלפי המידגם או על גבי הפרגוד המשמש למידגם, ידביקו הדוגמים, לפני תחילת ההצבעה, הודעה בולטת לעין שייאמר בה כי –

(1)הקלפי המוצבת במקום היא קלפי מידגם בלבד;

(2)ההשתתפות במידגם איננה חובה;

(3)הבוחר מתבקש להצביע בקלפי המידגם רק לאחר שהצביע בקלפי האמיתית.

(ג)השר או בא־כוחו, המפקח הארצי על הבחירות, מנהל הבחירות ויושב ראש ועדת קלפי, רשאים בכל עת לערוך ביקורת במקום עריכת המידגם וכן בתא ההצבעה של המידגם כאשר לא נמצא בו מצביע, כדי לוודא את שמירת הוראות תקנה זו.