הנוסח המלא של תקנות למניעת אלימות במוסדות רפואיים (אזהרה), התשע״ב–2011, ב-3 סעיפים.

לפי חוק למניעת אלימות במוסדות רפואיים, התשע״א–2011

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2 לחוק למניעת אלימות במוסדות רפואיים, התשע״א–2011, אני מזהיר אותך בזה, כי אם בתקופה של 12 חודשים מהתאריך הנקוב בחתימת אזהרה זו תשוב ובהמשך למעשיך מיום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . תבצע מעשה אלימות פיזית, אלימות מילולית או השחתה של רכוש במוסד הרפואי . . . . . . . . . . . . . . . . . . (שם המוסד), אהיה רשאי להורות על מניעת כניסתך למוסד זה, למעט לצורך קבלת טיפול רפואי הנדרש לך, לתקופה של עד שלושה חודשים, אם תנקוט במוסד מעשה אלימות מילולית או מעשה השחתה של רכוש, או לתקופה של עד שישה חודשים אם תנקוט במוסד מעשה אלימות פיזית.

תאריך . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם ותפקיד החותם . . . . . . . . . . . . . . . . . . . חתימה וחותמת . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .