סעיף 3 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס״ה–2005, הוראות מהותיות בהסדר בחירה.

הסדר הבחירה יבטא את עקרונות סעיף 3(ד) לחוק, ובכלל זה יישמרו בו הוראות אלה:

(1)שמירה על רצף טיפולי, כך שמבוטח לא יידרש, ככל שניתן, להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותם מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם;

(2)במקרה של מחלה או מצב רפואי המצדיקים מתן טיפול במסגרת מוסד רפואי שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי (להלן – שירות רפואי מתמחה) – תינתן למבוטח האפשרות לקבל כל שירות רפואי שהוא נזקק לו בקשר לאותם מחלה או מצב רפואי במסגרת שירות רפואי מתמחה; רשימת המחלות או המצבים הרפואיים המצדיקים טיפול במסגרת שירות רפואי מתמחה, וכן רשימת השירותים הרפואיים המתמחים, תפורסם ותעודכן, מזמן לזמן, בחוזרי המנהל;

(3)במקרה של מחלה או מצב רפואי המחייבים טיפולים אינטנסיביים, ייקבע הסדר הבחירה, כך שהטיפולים ירוכזו במרכז רפואי אחד, ככל שניתן;

(4)תיקבע אפשרות לסטיה מהסדרי הבחירה, לפי שיקול דעת רפואי;

(5)פניה דחופה של מבוטח למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) בבית חולים כללי, לא תוגבל לבתי חולים כלליים מסוימים;

(6)(נמחקה);

(6א) (א)על קופת החולים –

(1)ליידע את המבוטח על זכותו לבצע את הפעולה אצל כל נותן שירותים הנכלל בהסדר הבחירה של הקופה בעבורו;

(2)לפרט למבוטח את רשימת כלל נותני השירותים הנכללים בהסדר הבחירה לעניין אותו שירות פרטני, בזיקה למקום מגוריו של המבוטח, המדורגים בהתאם לזיקה למקום מגוריו של המבוטח, לרבות שם נותן השירותים ופרטי ההתקשרות עימו;

(ב)יידוע המבוטח ופירוט כלל נותני השירותים כאמור בפסקת משנה (א) יהיו כלהלן:

(1)המידע יונגש למבוטח באופן מספק כדי להבטיח את חופש הבחירה שלו ואת עמידת הקופה בהוראות החוק ובהוראות תקנות אלה;

(2)יידוע המבוטח וההפניה לפירוט נותני השירותים ייעשו בכתב, ובכלל זה באופן דיגיטלי, וזאת בצורה ברורה ובולטת לעין; פירוט כלל נותני השירותים ייעשה כך שהמבוטח יוכל לחזור ולצפות ברשימה וכן להדפיסה;

(3)יידוע המבוטח ופירוט נותני השירותים ייעשו בעת הפניית המבוטח לקבלת השירות או בעת ההנפקה של התחייבות הקופה או במועד אחר שיאשר המנהל לקופה מראש ובכתב, ובלבד ששוכנע כי מתקיים האמור בפסקאות משנה (1) ו־(2);

(ג)לעניין טופס ההתחייבות תפעל הקופה כלהלן:

(1)בכל טופס התחייבות שנותנת הקופה למבוטח לצורך מתן שירות רפואי באמצעות נותן שירותים ייכללו כלל הפרטים שבתוספת השלישית; המנהל יפרסם את מבנה טופס ההתחייבות באתר האינטרנט של המשרד;

(2)פרטי ההתחייבות והקישור לטופס ההתחייבות יישלחו למבוטח, בכל אלה לפחות: במסרון, בהודעת דואר אלקטרוני ובאמצעות יישומון הקופה, זולת אם יש יסוד סביר להניח שהמען של אמצעי דיגיטלי מהאמצעים האמורים אינו נמצא בשימושו השוטף של המבוטח, ואז פרטי ההתחייבות והקישור כאמור יישלחו למבוטח גם באמצעי שאינו אמצעי דיגיטלי;

(7)לעניין שירותים רפואיים שנותנת הקופה באמצעות בתי חולים בלבד, יחולו הוראות אלה:

(א)למבוטח יוצעו, לכל שירות רפואי, ארבעה בתי חולים כלליים לפחות במסגרת הסדרי הבחירה לבחירתו;

(ב)מבין בתי החולים שיוצעו למבוטח כאמור בפסקת משנה (א), שניים לפחות יהיו שניים מתוך ארבעת בתי החולים הציבוריים הכלליים הקרובים ביותר גאוגרפית למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(ג)בארבעת בתי החולים שיוצעו למבוטח כאמור בפסקת משנה (א), ייכללו שני מרכזים על־אזוריים לפחות, שאחד מהם לפחות הוא במרחק ובנגישות סבירים ממרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(ד)על אף האמור בפסקת משנה (ב), הקופה תוכל להציע למבוטח בית חולים כללי שאינו בית חולים ציבורי כללי, במקום אחד משני בתי החולים הציבוריים הכלליים כאמור בפסקת משנה (ב), ובלבד שעמדה בשלושת התנאים שלהלן:

(1)בית החולים הכללי שאינו בית חולים ציבורי כללי, שאותו תוכל להציע הקופה כאמור, הוא אחד מבין ארבעת בתי החולים הכלליים הקרובים ביותר למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(2)הקופה הוסיפה לארבעת בתי החולים הכלליים המוצעים למבוטח, לכל הפחות שני בתי חולים ציבוריים כלליים נוספים;

(3)הקופה לא פעלה לעניין אותו שירות רפואי לפי פסקת משנה (ה);

(ה)על אף האמור בפסקת משנה (ג), וחלף הדרישות הקבועות בה, קופת החולים תוכל להציע מרכז על־אזורי אחד בלבד, בהתקיים שני התנאים שלהלן:

(1)הקופה הציעה למבוטח במסגרת הסדרי הבחירה שלה, נוסף על המרכז העל־אזורי, לכל הפחות חמישה מתוך שמונת בתי החולים הציבוריים הכלליים הקרובים ביותר למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(2)הקופה לא פעלה לעניין אותו שירות רפואי לפי פסקת משנה (ד);

(ו)נוסף על האמור בפסקאות משנה (א) עד (ה), לעניין מבוטח המתגורר באילת ובחבל אילות – בית החולים על שם יוספטל ייכלל בבתי החולים הכלליים המוצעים למבוטח;

(ז)על אף האמור בפסקאות משנה (ב), (ג), (ד)(1) ו־(ה)(1), המנהל יהיה רשאי לאשר לקופת חולים כי בחינת הזיקה הגאוגרפית כאמור באותן פסקאות משנה לא תיעשה ביחס למרכז הנפה שבה מתגורר המטופל, אלא בהתאם לחלוקה אחרת שתציג הקופה, שתעמוד בהוראות תקנות אלה; כל שינוי בחלוקה כאמור, ידרוש אישור מראש של המנהל;

(ח)אין באמור בפסקה זו כדי למצות את חובת הקופה למתן שירותים לפי סעיף 3(ד) לחוק;

(8)לעניין שירותים רפואיים שנותנת הקופה שלא באמצעות בתי חולים בלבד יחולו הוראות אלה:

(א)הקופה רשאית לקבוע כי השירות יינתן שלא באמצעות בית חולים, על ידי הקופה בעצמה כך שלא יהיה במסגרת הסדר בחירה, ובלבד שמתן השירותים כאמור עומד בהוראות סעיף 3(ד) לחוק, לפי שיקול דעת פרטני על בסיס מצבו הרפואי של המבוטח, או לחלופין הקופה רשאית לתת את השירותים באמצעות נותני שירותים במסגרת הסדרי הבחירה;

(ב)על אף האמור בפסקת משנה (א), לעניין שירות רפואי של כירורגיה בינונית או כירורגיה גדולה, למעט שירות שנותנת הקופה בעצמה שלא באמצעות בית חולים, למבוטח יוצעו ארבעה בתי חולים לפחות אשר עומדים בדרישות המפורטות בפסקה (7).