סעיף 4 לתקנות דם טבורי (בנק דם טבורי ציבורי), התשע״ב–2012, טופס הסכמה.

(א)הסכמת היולדת תינתן בכתב, על גבי טופס הכולל את המידע שבתקנה 3(א), לפי נוסח שאישר המנהל (להלן – טופס הסכמה), לאחר שקיבלה מידע מאחד מאלה:

(1)רופא, אחות, מיילדת או אוסף דם טבורי;

(2)בעל מקצוע מורשה לפי חיקוק, בתחום הבריאות, או בעל תואר אקדמי במדעי החיים או במדעי הרפואה, שעברו הדרכה שאישר המנהל לעניין זה כאמור בתקנה 15.

(ב)רופא או מיילדת שמלווים את הלידה יאפשרו איסוף דם טבורי מיולדת רק אם וידאו את קיומו של טופס הסכמה חתום.

(ג)טופס הסכמה ייחתם בשלושה עותקים לפחות, על ידי היולדת ועל ידי מי שמסר לה את המידע; עותק אחד יימסר לידי היולדת, עותק שני יישמר בתיק הרפואי של היולדת בבית החולים, ועותק שלישי יישמר בבנק הציבורי.