סעיף 4 לתקנות שירות בטחון (פטור נשים משירות בטחון מטעמים שבמצפון או שבהווי משפחתי דתי), תשל״ח–1978, בקשה לפטור.

המבקשת להוכיח כי טעמים שבמצפון או טעמים שבהווי משפחתי דתי מונעים אותה מלשרת בשירות בטחון (להלן – המבקשת) תגיש בקשה בכתב לועדת הפטור שמקום מגוריה הקבוע של המבקשת הוא באזורה, או למי שהסמיכה אותה ועדת פטור לקבלת בקשות; לבקשה יצורף תצהיר של המבקשת בהתאם לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל״א–1971, לפי הטופס שבתוספת; הבקשה תפרט שמותיהם של שני עדים לפחות, שיש בידם לתמוך בהצהרת המבקשת, כולה או מקצתה, בציון מעניהם של העדים ומשלחי ידם (להלן – הבקשה).