הנוסח המלא של תקנות עבודת נשים (חופשת לידה חלקית לעובד שאשתו ילדה), התשנ״ט–1999.

לענין חופשת לידה חלקית לעובד שאשתו ילדה לפי סעיף 6(ח) לחוק –

(1)אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ושם משפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען

מודיע בזה כי אשתי, שפרטיה מפורטים למטה, ילדה ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . וכי בדעתי לצאת לחופשת לידה חלקית ביתרת חופשת הלידה שהיא זכאית לה, מיום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (כולל).

(2)הצהרת אשת העובד:

אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ושם משפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען מצהירה בזה כדלקמן:

(א)אני אשתו של העובד שפרטיו מפורטים לעיל;

(ב)ילדתי ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;

(ג)חופשת הלידה שלי החלה ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;

(ד)בתום שישה שבועות מיום הלידה תיוותר לי חופשת לידה בת . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ימים;

(ה)אני מצהירה כי לא איעדר מן העבודה, מכוח זכאותי לחופשת לידה, בימים כאמור בסעיף (1) לעיל, שבהם ייעדר העובד מן העבודה, מכוח זכאותו לפי סעיף 6(ח) לחוק;

(ו)ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . נמסר העתק הודעה זו למעביד שלי, שאלה הם פרטיו: