הנוסח המלא של תקנות עבודת נשים (חובת מסירת הודעות למעביד), התשמ״ט–1988, ב-4 סעיפים.

הצהרה
לענין היעדרות עובד מעבודה מכח סעיף 7(ד1) לחוק עבודת נשים, התשי״ד–1954 (להלן – החוק).

(1)

אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ומשפחה [במקור: שם משפחה ופרטי]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ת״ז. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען

מודיעה בזה, כי אעדר מעבודתי מכח סעיף 7(ד1) לחוק מיום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(2)

פרטי הרך הנולד או המאומץ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ומשפחה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ת״ז. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען

הערה: אם הילד נמצא בהחזקתך הבלעדית או בטיפולך הבלעדי מחמת נכות או מחלה של בת זוגך – עבור לסעיף (8).

לענין זה, אנו הח״מ מצהירים בזה כדלקמן:

(3)

פרטי המעביד של בת הזוג . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שמו. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם העסק או מקום העבודה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען

(4)

בת הזוג . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ומשפחה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ת״ז. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען

הועסקה כעובדת במקום העבודה האמור לעיל, במשך ששה חודשים לפני תחילת ההעדרות מעבודה, כאמור בסעיף (1) לטופס.

(5)

(א)בת הזוג לא נעדרה מעבודתה מכח סעיף 7(ד) לחוק עקב לידה או אימוץ של הילד שפרטיו רשומים בסעיף (2) לטופס, או –

(ב)בת הזוג נעדרה מעבודתה מכח סעיף 7(ד) לחוק עקב לידה או אימוץ של הילד שפרטיו רשומים בסעיף (2) לטופס מיום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(6)

העתק מהצהרה זו נמסר למעביד של בת הזוג לפי הפרטים שבסעיף (3) לטופס ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(7)

אנו מצהירים כי כאשר אחד מאתנו ייעדר מעבודתו מכח סעיף 7(ד) או (ד1) לחוק, לפי הענין, לא ייעדר השני מכח הסעיף האמור.

(8)

אני מצהיר כי הילד שפרטיו רשומים בסעיף (2) לטופס, נמצא בהחזקתי הבלעדית/בטיפולי הבלעדי* מחמת נכות או מחלת בת זוגי (מצ״ב אישור רפואי).

* מחק את הטעון מחיקה.