סעיף 19 לתקנות שירות הציבור (הגבלות לאחר פרישה) (סדרי דין בועדה), תשל״א–1971, בקשה למתן אישור לפי ס׳ 4(ג)(2).

בבקשה למתן אישור לפי סעיף 4(ג)(2) לחוק יפורטו, בנוסף לאמור בתקנה 1(1) עד (4), פרטים אלה:

(1)שמו של האדם שממנו עומד המבקש לקבל זכות ומענו;

(2)מהות הזכות שהוענקה לאותו אדם על ידי המבקש או על פי המלצתו, הכל במילוי תפקידו בשירות הציבור;

(3)המועד שבו גמר המבקש את הטיפול בהענקת הזכות או במתן ההמלצה למתן הזכות;

(4)המועד שבו עומד המבקש לקבל מאותו אדם זכות ומהותה של אותה זכות.