הנוסח המלא של תקנות עבודת נשים (הודעה על שהייה במקלט לנשים מוכות), התשס״א–2000.

בדבר היעדרות מן העבודה בתקופת שהייה במקלט לנשים מוכות לפי סעיף 7(ג)(5) לחוק עבודת נשים, התשי״ד–1954.

אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ושם משפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען מאשרת, בתוקף תפקידי כ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., בלשכת הסעד . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / משרד העבודה והרווחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . כתובת כי הגב׳ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ושם משפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ זהות

שהתה במקלט לנשים מוכות, מיום . . . . . . . . . . עד

☐יום . . . . . . . . . .

☐טרם נקבע מועד סיום השהייה

וכי השהייה כאמור היא –

☐בהתאם להפנייתי מראש מיום . . . . . . . . . .

☐בהתאם לאישור שנתתי בדיעבד ביום . . . . . . . . . . לאחר שביקרתי אישית במקלט.

לענין אישור זה, ”מקלט לנשים מוכות“ – מקום שבו שוהה אישה מוכה מחשש לחייה או לחיי ילדה, לרבות מקום כאמור שאינו נתמך בידי המדינה או בידי רשות מקומית.

לענין היעדרות מן העבודה בתקופת שהייה במקלט לנשים מוכות לפי סעיף 7(ג)(5) לחוק עבודת נשים, התשי״ד–1954.

אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ושם משפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען מודיעה בזה כי נעדרתי מן העבודה מיום . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . ., ומצהירה כי בתקופת היעדרותי האמורה שהיתי במקלט לנשים מוכות, בהתאם לאישור לשכת סעד / משרד העבודה והרווחה*, המצורף להודעה זו.

* מחקי את המיותר.