סעיף 21 לכללי לשכת עורכי הדין (בחירת חברי בתי דין מחוזיים), תשכ״ב–1962, צורת הרשימה ותוכן ההסכמה.

(א)רשימת מועמדים לפי סעיפים 4 ו־5 תיערך בסדר א״ב של שמות המועמדים ותכלול פרטים אלה הן לגבי המועמדים והן לגבי ממלאי מקומם: שם המשפחה, השם הפרטי ומקום המשרד.

(ב)הסכמה להיכלל ברשימת המועמדים תיערך בכתב לפי זה:

אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., הרשום בפנקס עורכי־הדין, מביע בזה הסכמתי להיות מועמד לחבר בית הדין המשמעתי המחוזי ב. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ומסכים ש. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . יהיה ממלא מקומי.

(ג)הסכמתו של ממלא־מקום של מועמד תיערך בכתב לפי זה:

אני הח״מ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., הרשום בפנקס עורכי־הדין, מביע בזה את הסכמתי להיות ממלא מקום של . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . המועמד לחברות בבית הדין המשמעתי המחוזי ב. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .