הנוסח המלא של תקנות נכי רדיפות הנאצים (בקשה לתגמול), תשי״ז–1957, ב-5 סעיפים.

הבקשה לפי סעיף 6 לחוק תוגש לפי הנוסח שנקבע לה בטופס שאפשר להשיגו במשרד הרשות המוסמכת, משרד האוצר, מדור השיקום, הקריה, רח׳ ה׳, מס׳ 2, תל־אביב־יפו.

(א)לבקשה יצורף אישור רשמי מאת שלטונות הריפובליקה הפדרלית של גרמניה כי לתובע אושרו פיצויים עקב שלילת חירותו של התובע בתקופה שבין ג׳ בשבט תרצ״ג (30 בינואר 1933) ובין כ״ה באייר תש״ה (8 במאי 1945).

(ב)סירבה הריפובליקה הפדרלית של גרמניה לאשר את הפיצויים כאמור בתקנת משנה (א), תצורף ההחלטה על הסירוב.

(ג)הגיש התובע את תביעתו לפיצויים כאמור וטרם ניתנה החלטה על תביעתו, יצורף אישור בכתב של המשרד או בית המשפט שבו הוגשה התביעה.

(ד)לא הוגשה תביעה לפיצויים כאמור, יציין התובע בכתב את הסיבות לאי הגשת התביעה.

עם הגשת בקשתו חייב התובע לציין בכתב –

(1)שלא קיבל ואינו זכאי לקבל תגמול או פיצוי אחר בגלל נכותו מכל מקור אחר;

(2)את המקומות שבהם היה תושב או שבהם שהה בתקופה שבין ג׳ בשבט תרצ״ג (30 בינואר 1933) ובין יום הגשת הבקשה, וכן את המועדים בהם ישב או שהה באותם מקומות;

(3)שלפני י״ג בטבת תשי״ג (31 בדצמבר 1952) לא היה תושב במקום כלשהו שבתוך גבולות גרמניה כפי שהיו גבולות אלה ביום כ״ז בטבת תרצ״ח (31 בדצמבר 1937);

(4)שלאחר יום כ״ז באדר ב׳ תשי״ד (1 באפריל 1954) לא היה מחוץ לישראל שלא למטרת ריפוי;

(5)את תקופת שהותו מחוץ לישראל – אם שהה מחוץ לישראל למטרת ריפוי.

לבקשה יצרף התובע ראיות הדרושות להוכחת העובדות שפורטו בטופס הבקשה ובתקנה 3, וכן כי –

(1)עד לעלייתו לישראל היה מחוסר נתינות או פליט כמשמעותו באמנה בדבר מעמדם של פליטים;

(2)עלה לישראל לפני יום כ״ב בתשרי תשי״ד (1 באוקטובר 1953) וביום כ״ט באדר ב׳ תשי״ז (1 באפריל 1957) היה ולאחר מכן נשאר אזרח ותושב ישראל;

(3)דרגת נכותו אינה פחותה מ־25%.

לתקנות אלה ייקרא ”תקנות נכי רדיפות הנאצים (בקשה לתגמול), תשי״ז–1957“.