הנוסח המלא של תקנות העונשין (התחייבות להימנע מעבירה), התש״ף–2019, ב-3 סעיפים.

בבית המשפט . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ב. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

בתיק פלילי מס׳ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.אני החתום מטה שהצטוויתי מכוח סעיף 72 לחוק העונשין, התשל״ז–1977, לתת התחייבות להימנע מעבירה בתוך תקופה של . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., מתחייב בזה בסכום של . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שקלים חדשים להימנע מהעבירות האלה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . בתקופה שמיום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

חתימה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.אני החתום מטה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ערב בסכום של . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שקלים חדשים למילוי ההתחייבות לפי סעיף 1.

חתימה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

נכתב ונחתם בפני . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

שופט, רשם, מזכיר בית המשפט*

* מחק את המיותר.