Section 11א of הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע״ו–2015, פוליסת המשך קבוצתית.

(א)במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יצרף המבטח את כלל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים בחלוקה לקרנות לפי הכיסוי ברובד הביטוחי שרכשו (להלן בסעיף זה – פוליסת המשך קבוצתית), שלהלן תנאיהן:

(הוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יצרף המבטח את כלל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן בסעיף זה – פוליסת המשך קבוצתית), שלהלן תנאיהן:

(1)דמי הביטוח, סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח (להלן בסעיף זה – תנאי הכיסוי הביטוחי) בפוליסת ההמשך הקבוצתית יהיו לפי תנאי הכיסוי הביטוחי שהיו קבועים בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח ערב אי־חידושה של הפוליסה כאמור בכפוף לכך שמאזן ארוך טווח שבין דמי הביטוח והכנסות אחרות הצפויות להתקבל בעד כלל המבוטחים בפוליסה לבין כלל העלויות הצפויות בשל התגמולים שיש לשלם בעדם, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, אינו בגירעון בהתחשב ביתרת קרן המבוטחים;

(2)תנאי הכיסוי הביטוחי יכול שישתנו במהלך תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך לפי אומדן מיטבי של המבטח שאושר לפי סעיף 40 לחוק, שמביא למאזן ארוך טווח שאינו בגירעון; ניתן אישור כאמור, יידרש המבטח לשוב ולקבל את אישור הממונה לפי סעיף 40 לחוק רק במקרה שבו הוא מבקש לשנות מרכיב שלפיו מחושב האומדן ועל בסיסו ניתן האישור;

(3)לא יצטברו ערכי סילוק בפוליסה;

(4)במעבר לפוליסת ההמשך הקבוצתית יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה;

(5)דמי הביטוח יועברו לקרן המבוטחים; תגמולי הביטוח וכל הוצאה אחרת בשל הביטוח ותפעולו ישולמו מתוך הקרן בלבד; המבטח לא יידרש לשאת בעלויות פוליסת ההמשך הקבוצתית ממקורותיו;

(6)מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בפוליסת ההמשך הקבוצתית סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול הפוליסה, לרבות בשל גביית דמי הביטוח מהמבוטחים, ובלבד שההחזר לא יעלה על 3% מסכום דמי הביטוח שנגבו;

(7)בעד תפעולה של פוליסת ההמשך הקבוצתית וניהולה של קרן המבוטחים זכאי המבטח לנכות דמי ניהול שנתיים שכוללים החזר הוצאות למבטח וכן מרכיב רווח שלגביו יחול סעיף 40 לחוק.

(ב)אם המאזן האמור בסעיף קטן (א), במועד צירוף המבוטחים לפוליסת ההמשך הקבוצתית, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, בגירעון, יגיש המבטח לאישור הממונה חלופות אפשריות לשינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי שמביאות למאזן שאינו בגירעון, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח.

(ד)בתוך 45 ימים ממועד הפסקת הביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח, לפי סעיף קטן (א), יודיע המבטח למבוטח על צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית וכן על אפשרותו לבטל את צירופו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.

(ד)הודיע מבוטח על רצונו לבטל את צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית לפי סעיף קטן (ג), תבוטל לגביו הפוליסה ממועד הצירוף ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.

(ה)על אף האמור בסעיף קטן (א), הממונה רשאי לקבוע כי במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, לא יחויב המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסה כלשהי, ויתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש לטובת המבוטחים, במקרים אלה:

(1)כל הפוליסות לביטוח סיעודי לחברי כל קופות החולים לא חודשו אצל מבטח כלשהו או לא צפויות להתחדש;

(2)החלופות שהגיש המבטח, לפי סעיף קטן (ב) מביאות לתנאי כיסוי ביטוחי שאינם סבירים בנסיבות העניין.