Section 16 of תקנות החולה הנוטה למות (ועדות, מסמכים, מאגר מידע ודיווח), התשס״ח–2007, הצהרה של אדם קרוב.

(א)הצהרה מפורשת של אדם קרוב לעניין סעיפים 5(ג)(1) ו־14(ג)(1) לחוק, תיערך בתצהיר כמשמעותו בפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל״א–1971.

(ב)התצהיר יכלול פרטים, הידועים למצהיר מידיעה אישית, שיש בהם כדי להעיד על רצונו של החולה, ויכלול מידע לפחות בעניינים אלה:

(1)אופי הקרבה בין המצהיר לחולה ומידתה;

(2)נסיבות ההיכרות ביניהם ומשכה;

(3)רציפות הקשר וטיב היחסים;

(4)תיאור אורח חייו של החולה, השקפותיו בענייני דת וביחס לחיים ומוות, והנסיבות שהביאוהו לדבר על רצונו בהארכת או בסיום חייו;

(5)ביטויים של התנהגות שהחולה הפגין לאופן שבו ירצה לחיות או למות;

(6)תיאור הנסיבות שהביאו את החולה למצבו הנוכחי;

(7)כל מידע נוסף שיש בו כדי לחשוף ולגלות את רצונו האמיתי של החולה באשר לטיפול בו בסוף חייו;

(8)הצהרה מפורשת ומפורטת על רצונו של החולה הנוטה למות לקבל טיפול רפואי או להימנע מקבלתו, לפי מיטב ידיעתו של המצהיר.

(ג)הרופא האחראי או מי שהוא הסמיכו לעניין זה רשאי לבקש מן האדם קרוב הבהרות לתצהיר או תצהירים נוספים, או מסמכים או מידע נוספים, ככל שיראה לנכון, אם מצא כי המידע שלפניו אינו משכנע ומוכיח ברמה גבוהה של וודאות את רצונו של החולה.