Section 78לב of חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981, הוראת מעבר לעניין העברת מבוטח מפוליסת ביטוח ניתוחים ”השקל הראשון“ לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“.

(א)בסעיף זה –

”המבוטח“ – מבוטח בפוליסה המקורית;

”המועד הקובע“ – יום ט״ז בתשרי התשפ״ד (1 באוקטובר 2023), ואם קבע שר האוצר צו לפי סעיף 53(א) לחוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו־2024), התשפ״ג–2023 – המועד שנקבע באותו צו;

”הפוליסה המקורית“ – פוליסת ביטוח ניתוחים ”השקל הראשון“, שאינה חלק מפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי, ושנכרתה לפני המועד הקובע;

”פוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן““ – פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח ניתוחים, הכוללת שיפויים כמפורט להלן:

(1)שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל, ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח, הניתן רק אם תוכנית השב״ן שהמבוטח עמית בה אינה מכסה את הוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים;

(2)שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תוכנית שב״ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תוכנית השב״ן.

(ב)במועד החידוש הראשון של הפוליסה המקורית שלאחר המועד הקובע, יעביר מבטח את המבוטח, אם הוא עמית בתוכנית שב״ן, ואף אם טרם חלפה תקופת האכשרה שלו בתוכנית השב״ן, מהפוליסה המקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“, והכול בהתאם להוראות לפי סעיף זה.

(ג)לשם העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ כאמור בסעיף קטן (ב), יבדוק המבטח, באמצעות הממשק המקוון –

(1)אם המבוטח עמית בתוכנית שב״ן;

(2)לעניין מבוטח שהוא עמית בתוכנית שב״ן – אם טרם חלפה תקופת אכשרה שקבעה קופת החולים לעניין זכאותו של העמית למימון ניתוחים פרטיים בישראל לפי התוכנית, ואם תקופת האכשרה טרם חלפה – מועד סיומה.

(ד)המבטח יודיע למבוטח, מראש, על העברתו לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ ומועד ההעברה, ועל אפשרותו של המבוטח להודיע כי אינו מעוניין בהעברה או כי הוא מעוניין לבטלה, לפי העניין.

(ה)על אף האמור בסעיף קטן (ב), המבוטח רשאי להודיע למבטח, בין טרם העברתו לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ ובין בתוך שנה מיום העברתו כאמור, כי הוא אינו מעוניין בהעברה כאמור; הודיע מבוטח כאמור, לא יעביר המבטח את המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ או יבטל את העברתו – אם בוצעה, לפי העניין, בהתאם להוראות סעיף זה.

(ו)בוטלה העברתו של המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ לפי סעיף קטן (ה), יראו את המבוטח כאילו לא הועבר לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ ויראו את הפוליסה המקורית שלו כאילו לא בוטלה וכאילו חודשה על ידי המבוטח.

(ז)הודיע מבוטח כי הוא מעוניין לבטל את העברתו, ישלם את ההפרש בין דמי הביטוח המגיעים לפי הפוליסה המקורית ובין דמי הביטוח ששילם לפי פוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ בעד כל התקופה שממועד העברתו עד למועד שבו הודיע המבוטח כאמור; ואולם, אם אירע מקרה ביטוח בתקופה האמורה ולפני מועד הודעת המבוטח, תחול זכאותו בתקופה האמורה לפי פוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ והוא יהיה חייב בעד התקופה בדמי הביטוח לפוליסה זו, וממועד ביטול ההעברה ואילך יחולו הוראות סעיף קטן (ו).

(ח)העברת המבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“ כאמור בסעיף קטן (ב) או ביטול העברתו כאמור בסעיף קטן (ה) תוך המשך ביטוחו בפוליסה המקורית, ייעשו בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא תקופת אכשרה; מבוטח שבמועד החידוש הראשון כאמור בסעיף קטן (ב) טרם השלים את תקופת האכשרה בפוליסה המקורית, יחושבו בהמשכיות כל התקופות שבהן היה מבוטח, עם המעבר או ביטולו, לעניין צבירת תקופת האכשרה.

(ט)מבוטח שמבוטח בפוליסה קבוצתית לביטוח ניתוחים ”השקל הראשון“, וזכאי לפי הפוליסה לעבור לפוליסת פרט לביטוח ניתוחים ”השקל הראשון“ ובחר לעבור לפוליסת פרט לביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“, יחולו, במועד מימוש זכותו למעבר לפוליסת פרט כאמור, כל ההוראות לפי סעיף זה כאילו הועבר במועד החידוש הראשון מפוליסה מקורית לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“, בהמשכיות, בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם של המבוטח ובלא תקופת אכשרה.

(י)הממונה רשאי לתת הוראות בעניינים אלה:

(1)הוראות ביצוע לעניין העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים ”משלים שב״ן“, ולעניין ביטול העברה כאמור לפי סעיף זה, ובכלל זה כללים שיחולו לעניין אופן גביית דמי הביטוח במקרה של ביטול העברה;

(2)אופן יידוע המבוטחים כאמור בסעיף קטן (ד), ומועדי יידוע בדבר ההעברה, לפני ההעברה ולאחריה;

(3)אופן מסירת הודעת המבוטח כי הוא אינו מעוניין בהעברה כאמור בסעיף קטן (ה).

(יא)אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מסמכויות הממונה לפי סעיף 40.

(יב)על אף האמור בפרק זה ובסעיף 50א, התברר לממונה בעת בירור השגה לפי סעיף 78כח כי קופת חולים לא העבירה, באמצעות הממשק המקוון, את המידע הדרוש למבטח לפי סעיף קטן (ג) או העבירה מידע שאינו נכון, יודיע על כך למנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין זה (בסעיף קטן זה – המנהל); בלי לגרוע מסמכותו לפי כל דין, רשאי המנהל להורות כי קופת חולים כאמור לא תהיה זכאית לקבל תשלומים לפי סעיף 78כד, כולם או חלקם, או שיהיה עליה להחזיר למבטח תשלומים כאמור, אם שולמו לה.