Section 12 of הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע״ו–2015, מעבר מבוטחים בין תכניות ביטוח, עקב מעבר בין קופות חולים.

(א)מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח יצרף לביטוח סיעודי של הקופה, מבוטח שממידע שהועבר אליו עולה כי הוא מבוטח עובר או לפי בקשה של מבוטח עובר בתוך 90 ימים ממועד המעבר; צירוף כאמור יהיה תוך שמירה על רצף ביטוחי ובלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, אלא אם כן מתקיים לגביו מקרה ביטוח.

(ב)בסעיף זה –

”אישור ביטוח בסיסי“ – אישור של המבטח בקופה הקודמת שהמבוטח הוא מבוטח עובר;

”אישור ביטוח מורחב“ – אישור הכולל את פרטי המידע שלהלן בנוגע לאותו מבוטח:

(1)אישור ביטוח בכיסוי ברובד הבסיסי, (הסיפה נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): בכיסוי ברובד המורחב או בתוספת סכום ביטוח, לפי העניין;

(2)שם פרטי ושם משפחה;

(3)גיל הצטרפות לביטוח, לפי סעיף 8;

(4)החרגות לכיסוי הביטוחי, אם קיימות;

(5)ציון האם המבוטח הוא מבוטח זכאי;

(6)מועדי תחילה ותום של תקופות הביטוח שבהם בוטח המבוטח בקופה הקודמת;

(7)היקף תגמולי הביטוח החודשיים שקיבל המבוטח, אם קיבל;

”מבוטח עובר“ – מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח שערב מעבר לקופת חולים אחרת, היה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד הבסיסי, (הסיפה נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): בכיסוי ברובד המורחב או בתוספת סכום ביטוח;

”קופה קודמת“ – קופת חולים שבה היה רשום מבוטח עובר ערב מעבר לקופת חולים אחרת;

”קופת קולטת“ – קופת חולים שאליה נרשם מבוטח עובר, לאחר שעבר מקופה קודמת.

(ג)על מבטח בקופה קולטת יחולו הוראות אלה:

(1)ניתנה הסכמת מבוטח למסירת מידע בדבר זכויותיו בביטוח בקופה הקודמת, יפנה המבטח בקופה הקולטת לממונה בבקשה לקבלת אישור ביטוח מורחב של המובטח; פניית המבטח תתבצע בתוך 14 ימים ממועד קבלת הסכמת המבוטח;

(2)לא נתן הממונה אישור ביטוח מורחב בפניית המבטח לפי פסקת משנה (1), יפנה המבטח לממונה פעם אחת נוספת לפחות לקבלת אישור ביטוח מורחב של המבוטח בחודש העוקב לפנייתו האחרונה ולא לפני היום ה־10 לחודש; לא התקבל אישור כאמור גם לאחר פנייתו הנוספת של המבטח, יעביר המבטח את הדבר לידיעת קופת החולים בצירוף פרטי הבקשה שהועברו לממונה והמבוטח לא יחשב מבוטח עובר, בכפוף לפסקה (3);

(3)קיבל מבטח מידע, מהמבוטח עצמו או מקופת החולים, כי מבוטח הוא מבוטח עובר אך לא התקבלה הסכמת המבוטח לפי פסקת משנה (1), רשאי המבטח לדרוש ממבוטח אישור ביטוח בסיסי; לא המציא המבוטח אישור כאמור לאחר שחלפו 180 ימים מהמועד שבו נשלחה אליו הדרישה, יבוטל הביטוח ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי בקופה הקולטת, ובלבד שנשלחו אל המבוטח התראה בתוך 30 ימים ממועד הדרישה והתראה נוספת בתוך 60 ימים מאותו מועד;

(4)קיבל מבטח אישור ביטוח בסיסי או אישור ביטוח מורחב של מבוטח, יצרפו לביטוח כמבוטח עובר לפי סעיף קטן (א);

(5)על אף האמור בפסקאות (1) עד (4), מבטח יצרף מבוטח לביטוח כמבוטח עובר לפי סעיף קטן (א) תוך שמירה על רצף ביטוחי ובלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, מבוטח שעבר לקופה קולטת ושחזר לקופה הקודמת בתוך 180 ימים מהמועד שבו בוטל רישומו בקופה הקודמת אף בלי שהתקבל אישור ביטוח בסיסי או אישור ביטוח מורחב.

(ד)מבטח בקופה קולטת, יודיע למבוטח על צירופו לביטוח וכן על אפשרותו לבטל את הצטרפותו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.

(ה)הודיע מבוטח על רצונו לבטל את הצטרפותו לביטוח לפי סעיף קטן (ד), יבוטל הביטוח לגביו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו, תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.

(ו)תחילת תקופת הביטוח בביטוח של הקופה הקולטת תהיה ממועד הפסקת הביטוח בביטוח של הקופה הקודמת והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח החל באותו מועד.

(ז)תגמולי הביטוח שלהם יהיה זכאי המבוטח יחושבו לפי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לראשונה.

(ח)מבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת, יהיה רשאי להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת, תוך שמירה על רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, וזאת בתוך 90 ימים מהמועד שבו פסק מלהתקיים לגביו מקרה הביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה; תקופת תגמולי הביטוח שלה יהיה זכאי מבוטח לפי פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח של הקופה הקולטת, תהיה בניכוי תקופות שבהן קיבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח.

(ט)מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת יפנה אל מבוטח עובר ויודיע לו על זכותו להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת לפי תנאי סעיף זה בתוך 5 ימים מהמועד שקיבל המבטח את פרטי המבוטח מקופת החולים הקודמת, או ממועד קבלת הודעת המבוטח על עזיבת הקופה, המוקדם מביניהם; הודעת המבטח תכלול גם את אישור הביטוח המורחב בעד אותו מבוטח; על אף האמור, מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת יפנה למבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת בתוך 30 ימים מהמועד שפסקה זכאותו לתגמולי ביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה.

(י)מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקולטת יפנה למבוטח עובר וימסור לו דף פרטי ביטוח, כמשמעותו בתקנה 6 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט–2009 [צ״ל: בסעיף 6 להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט–2009], בתוך 14 ימים מהמועד שבו קיבל מבטח אישור ביטוח מורחב; לא נכלל באישור הביטוח המורחב כל המידע הנדרש, ימסור המבטח למבוטח דף פרטי ביטוח על בסיס המידע הקיים ברשות המבטח לגבי אותו מבוטח ויפרט לפני המבוטח כי עומדת לו הזכות להעביר את שאר המידע הנדרש כאמור.

(יא)מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח יעביר לממונה, עד יום 1 במרס בכל שנה, דוח שנתי, במתכונת שעליה יורה לו הממונה, בדבר מבוטחים שהצטרפו ועזבו את הביטוח האמור, לפי הוראות סעיף זה, בנוגע לשנה הקודמת למועד הדיווח שסופה ביום 31 בדצמבר של אותה שנה.