The full text of חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994, in 103 sections.

ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.

בחוק זה –

”דמי ביטוח לאומי“ – דמי ביטוח המשולמים למוסד לפי חוק הביטוח הלאומי;

”החזקה“, ”יחד עם אחרים“ ו”שליטה“ – כהגדרתם בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981;

”הכנסה“ – הכנסת עובד שממנה חייב מעבידו בתשלום דמי ביטוח לאומי, ולגבי מי שאינו עובד כאמור – ההכנסה שממנה הוא חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי;

”המוסד“, ”עובד“, ”מעביד“ ו”עובד עצמאי“ – כמשמעותם בחוק הביטוח הלאומי;

”המועד הקובע“ – י״ח בטבת התשנ״ד (1 בינואר 1994);

”המנהל“ – המנהל הכללי של משרד הבריאות;

”חבר“ – מי שרשום בקופת חולים כחבר;

”חברה לתועלת הציבור“, ”נושא משרה“ – כהגדרתם בחוק החברות;

”חוק הביטוח הלאומי“ – חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ״ה–1995;

”חוק החברות“ – חוק החברות, התשנ״ט–1999;

”חוק מס מקביל“ – חוק מס מקביל, התשל״ג–1973;

”מבוטח“ – מי שזכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה;

”מד״א“ – האגודה ”מגן דוד אדום בישראל“ שהוקמה לפי חוק מגן דוד אדום, התש״י–1950;

”מדד יוקר הבריאות“ – כמשמעותו בסעיף 9;

”מועצת הבריאות“ – המועצה לביטוח הבריאות הממלכתי המוקמת לפי סעיף 48;

”נותן שירותים“ – מוסד רפואי כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940;

”סל שירותי הבריאות“ – כמשמעותו בסעיף 7;

”צד קשור“ לתאגיד ייעודי – כל אחד מאלה:

(1)מי שמחזיק ב־10% או יותר מאמצעי השליטה בתאגיד הייעודי או מי שהתאגיד הייעודי מחזיק ב־20% או יותר מאמצעי השליטה בו;

(2)מי שרשאי למנות, במישרין או בעקיפין, את המנהל הכללי של התאגיד הייעודי;

(3)מי שמכהן כנושא משרה בתאגיד הייעודי;

(4)תאגיד שהחברות בו מותנית בחברות בתאגיד הייעודי;

(5)מי שאחד מהמנויים בפסקאות (1) עד (4) מחזיק ב־20% או יותר מאמצעי השליטה בו או שולט בו;

”תאגיד ייעודי“ – חברה שהוכרה לפי פרק ו׳2 כמבטחת ייעודית לבריאות השן;

”קופת חולים“ – תאגיד שהוכר לפי סעיפים 24 ו־25;

”תושב“ – מי שהוא תושב לענין חוק הביטוח הלאומי, לרבות תושב ישראל באזור כהגדרתו בסעיף 378 לחוק האמור.

(א)כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.

(ב)המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13.

(ג)קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה ואולם לגבי מי שרשום בתאגיד ייעודי – יהיה התאגיד הייעודי אחראי כלפיו למתן שירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה.

(ד)שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13.

(ה)שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית.

(א)מי שאינו רשום בקופת חולים ומבקש להירשם בקופת חולים, יגיש למוסד בקשה לקבלת אישור כי הוא תושב (להלן – מגיש הבקשה), וכן בקשה לרישום בקופת חולים, לרבות בקשה לרישום ילדו הקטין, בטופס שקבע המוסד (להלן – בקשה לקביעת תושבות).

(ב)סעיף קטן (א) לא יחול על –

(1)קטין הנמצא במשמורתו של הורהו או של אפוטרופסו החוקי, וההורה או האפוטרופוס, רשום בקופת חולים ונמצא בישראל, ובלבד שהקטין והורהו או אפוטרופסו, רשומים במרשם האוכלוסין;

(2)מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני הגיעו לגיל 18 וטרם חלפו 12 חודשים מיום שמלאו לו 18 שנים;

(3)מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שנעשה לחייל כמשמעותו בסעיף 55 וטרם חלפו 12 חודשים מהיום שחדל להיות חייל כאמור;

(4)מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שהיה לאסיר או לעציר וטרם חלפו 12 חודשים מיום שחרורו ממאסר או ממעצר;

(5)מי שטרם חלפה תקופה של 90 ימים מיום שנכנס לראשונה לישראל לפי אשרת עולה לפי חוק השבות, התש״י–1950 (להלן – חוק השבות), או מיום שניתנה לו תעודת עולה לפי חוק השבות, לגבי התקופה שמיום קבלת אשרת העולה או תעודת העולה, כאמור.

(ג)קבע המוסד כי מגיש הבקשה אינו תושב, יודיע על כך למגיש הבקשה.

(ד)קבע המוסד כי מגיש הבקשה הוא תושב, יקבע גם את המועד שממנו יש לראותו כתושב (להלן – מועד תחילת התושבות), וירשום אותו ואת ילדו הקטין, על אף האמור בסעיף 4א, בקופת החולים שצוינה בבקשה לקביעת תושבות; המוסד יודיע על הקביעה והרישום למגיש הבקשה (להלן – קביעת המוסד) ולקופת החולים; רישום לפי סעיף קטן זה יהיה בתוקף ממועד הודעת המוסד ויראו בקשה לרישום שהוגשה לפי סעיף קטן (א) כבקשה לרישום שהוגשה לפי הוראות סעיף 4א.

(ה)קבע המוסד כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד, יחולו, על אף האמור בחוק זה, הוראות אלה:

(1)מגיש הבקשה, אינו זכאי, בתקופה שקדמה להגשת הבקשה לקביעת תושבות, לשירותי בריאות לפי חוק זה, או להחזר תשלום בעד שירותי בריאות כאמור, והכל כפוף לאמור בפסקאות (2) ו־(3) להלן:

(2) (א)שילם מגיש הבקשה לקופת חולים תשלום עבור ביטוח רפואי (להלן – תשלום לקופה) בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד תחילת התושבות עד למועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה, עד לסכום דמי ביטוח בריאות שהוא חייב בתשלומו לפי חוק זה בעד אותו חודש;

(ב)שילם מגיש הבקשה תשלום לקופת חולים בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות ועד למועד מתן הודעת המוסד, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה עד לסכום מרבי שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ושר העבודה והרווחה;

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר תשלום בעד ביטוח רפואי), התש״ס–2000.

(ג)המוסד ינכה את סכומי ההחזר לפי פסקאות משנה (א) ו־(ב) מסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה לפי כללים, תנאים ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי ותשלום החזר בעד דמי ביטוח רפואי), התש״ס–2000.

(3) (א)מגיש הבקשה זכאי להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה המתחילה ביום שקדם בשישה חודשים למועד הגשת הבקשה לקביעת התושבות או מיום תחילת התושבות, לפי המאוחר, והמסתיימת במועד שבו ניתנה לו הודעת המוסד, לפי כללים ותנאים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר, ובסכום שתקבע ועדה שמינה שר הבריאות; לענין זה, ”שירותי בריאות“ – שירותי הבריאות שבסל שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף 8(ז);

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר בעד שירותי בריאות), התש״ס–2000.

(ב)חברי הועדה יהיו נציג שר הבריאות, נציג שר האוצר ונציג המוסד לביטוח לאומי שימנה שר העבודה והרווחה;

(ג)קבעה הועדה כי מגיש הבקשה זכאי להחזר לפי הוראות פסקת משנה (א), ינכה המוסד את הסכום שקבעה הועדה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה בהתאם להוראות ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי ותשלום החזר בעד שירותי בריאות), התש״ס–2000.

(ד)האמור בסעיף זה יחול גם לגבי ילדו של מגיש הבקשה, בשינויים המחויבים.

(ו)הוראות סעיף קטן (ה)(2)(א) ו־(3) יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי מבוטחים כאמור בפסקאות (2) עד (5), של סעיף קטן (ב), בתקופות הנזכרות בהן, לפי הענין.

(ז)סכומים ששולמו לפי סעיף זה, יראו אותם לענין סעיפים 9 ו־13 כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות.

(א)תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו, ולרשום בה גם את ילדו הקטין (להלן – הילד), ובלבד שלא יירשמו ביותר מקופת חולים אחת; רישום ילד בידי הורה אחד פוטר את ההורה השני.

(א1)על אף האמור בסעיף קטן (א) –

(1)ניתן להירשם בתאגיד ייעודי נוסף על החברות בקופת חולים;

(2)ניתן לרשום ילד בתאגיד ייעודי, אף אם הורהו אינו רשום בו.

(ב)תושב שאינו רשום בקופת חולים יראו אותו כרשום בקופת חולים שקבע שר הבריאות, בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר המבוטחים בכל קופות החולים; שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, יקבע כללים ונהלים לרישום ולמועדו, לרבות בדבר הגשת בקשה לרישום, אימות הפרטים שבבקשה, דחיית הבקשה אם לא נתקיימו התנאים לרישום לפי החוק, ומתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ״ה–1995.

(ג)קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה, לא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו.

(ד) (1)מעביד לא יבקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, אלא לצורך הפניית המועמד לבדיקה רפואית, לפי בקשת המעביד או בהתאם לדרישות כל דין, לשם קביעת כשירותו של המועמד לתפקיד המוצע לו;

(2)מעביד לא יתנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסוימת ולא יחייב עובד להירשם בקופת חולים מסוימת.

בקשה לרישום בקופת חולים, הודעה על מעבר בין קופות החולים, והודעה בדבר ביטול הודעה על מעבר כאמור, לפי סעיפים 4 ו־5, יוגשו באופן בלעדי לבנק הדואר או לגוף אחר שיקבע שר הבריאות בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה ועם השר הממונה על אותו גוף לפי הענין (בסעיף זה – הגוף המבצע); שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובהסכמת השר הממונה על הגוף המבצע, לפי הענין, יקבע את גובה התשלום אשר הגוף המבצע יהיה רשאי לגבות בעד הטיפול כאמור ואשר ישמש למימון פעולות אלה.

(החל מהיום הקובע לתחילתו של חוק הדואר (תיקון מס׳ 11), התשע״ב–2012, ביום 31.12.2026): בקשה לרישום בקופת חולים, הודעה על מעבר בין קופות החולים, והודעה בדבר ביטול הודעה על מעבר כאמור, לפי סעיפים 4 ו־5, יוגשו באופן בלעדי לחברה הבת כהגדרתה בחוק הדואר, התשמ״ו–1986 או לגוף אחר שיקבע שר הבריאות בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה ועם השר הממונה על אותו גוף לפי הענין (בסעיף זה – הגוף המבצע); שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובהסכמת השר הממונה על הגוף המבצע, לפי הענין, יקבע את גובה התשלום אשר הגוף המבצע יהיה רשאי לגבות בעד הטיפול כאמור ואשר ישמש למימון פעולות אלה.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תשלומים לחברת הדואר), התשנ״ח–1998.

(א)בכפוף להוראות סעיף זה, רשאי תושב לבטל את חברותו בקופת החולים שבה הוא רשום ולהירשם כחבר בקופת חולים אחרת לפי בחירתו, הכל בהתאם לנהלים שיקבע שר הבריאות.

(ב)תושב יהיה רשאי לבטל את חברותו בקופת חולים כאמור בסעיף קטן (א) פעמיים במהלך פרק זמן של שנים עשר חודשים; לעניין זה לא יראו רישום בתאגיד ייעודי כביטול חברות בקופת חולים, ואולם תושב יהיה רשאי לבטל חברות בתאגיד ייעודי פעמיים במהלך פרק זמן של 12 חודשים.

(ג)תושב המעונין לעבור מקופת חולים אחת לאחרת (בסעיף קטן זה – קופת החולים הקולטת) ימסור על כך הודעה; הקבלה בקופת החולים הקולטת תיכנס לתוקף ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר, הכל לפי המועד הקרוב ליום מסירת ההודעה (בסעיף קטן זה – יום הקבלה), ובלבד שההודעה הוגשה לא יאוחר מיום 15 בחודש שלפני החודש שקדם ליום הקבלה.

(ד)שר הבריאות רשאי, באישור ועדת הבריאות של הכנסת, לקבוע בתקנות שיעור שנתי מרבי של חברים שקופת חולים רשאית לקלוט מקופת חולים אחרת על בסיס ארצי או אזורי.

(ה)נקבע שיעור מרבי לקליטת חברים לפי סעיף קטן (ד), תהיה זכות המעבר של התושב לפי סדר הקדימות של מועד מסירת ההודעה.

(ו)שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, רשאי לקבוע כללים ונהלים לענין ביצוע האמור בסעיף 4א למסירת ההודעה לפי סעיף קטן (ג), לאימות הפרטים שבהודעה, לדחיית ההודעה אם לא נתקיימו התנאים למעבר לפי החוק, ולמתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ״ה–1995.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הגבלת מעברים בין קופות חולים) (חרבות ברזל) (הוראת שעה), התשפ״ד–2023.

בתקנות כאמור בסעיפים 4 ו־5 יקבע שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה, כללים בדבר קופת החולים שבה ייחשב תושב כרשום אם לא נרשם בקופת חולים לפי הוראות חוק זה.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ״ה–1995.

מי שרואה עצמו נפגע מקביעה בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת, רשאי להשיג על כך לפני המנהל או מי שהוא הסמיכו לכך; לענין זה, ”בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת“ – לרבות בקשר לסגירת מרפאה או הפסקת התקשרות, כהגדרתן בסעיף 23א, החייבת במסירת הודעה לפי סעיף 23א.

(א)שירותי הבריאות יינתנו על־פי סל שירותי הבריאות בתחומים אלה –

(1)רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות;

(2)אבחון רפואי;

(3)טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ״ה–1965;

(4)אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי;

(5)שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות;

(6)הספקת תרופות;

(7)מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;

(8)רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;

(9)עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;

(10)שירותי רפואה בעבודה;

(11)טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול;

(12)בריאות השן.

(ב)שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, להוסיף על התחומים המפורטים בסעיף קטן (א) (1) עד (11); הוספת תחום תפורסם בתוספת הראשונה.

(א)בחוק זה –

”סל שירותי הבריאות“ – הפירוט שבסעיף 7א ושבתוספות השניה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8;

”סל השירותים הבסיסי“ –

(1)שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע לרבות תשלומים מיוחדים ששילם החבר, הכל כמפורט בתוספת השניה;

(2)שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות;

פורסמה הודעה בדבר תנאים ותשלומים לשירותי בריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994 (י״פ תשנ״ה, 2271).

(3)(נמחקה);

(4)שירותי רפואה בעבודה כאמור בסעיף 7א;

(5)רשימת התרופות והתשלומים עבורן שהיו נהוגים במועד הקובע בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל כפי שיפורט בצו לפי סעיף 8(ז).

(ב)סל השירותים הבסיסי הוא סל שירותי הבריאות.

(א)שר הבריאות ושר העבודה והרווחה יקבעו סוגים, מקומות, מועדים, דרכים והיקף של שירותי הרפואה בעבודה; נקבע בתקנות כי שירותים כאמור יבוצעו במקום העבודה לגבי כלל העובדים או סוג מסוים מהם, יכול שיבוצעו על ידי קופת חולים אחת כפי שייקבע.

פורסמו תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), תשל״ג–1973.

(ב)נטל ההוצאה של שירותי רפואה בעבודה יתחלק באופן יחסי בין קופות החולים לפי כללים שיקבעו שר הבריאות ושר העבודה והרווחה.

(ג)הוראות כאמור יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי עובד עצמאי.

(ד)תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל״ג–1973, כנוסחן ביום כ״א בטבת התשנ״ז (31 בדצמבר 1996), למעט פרק ג׳: פעולה מונעת ומחקר בבריאות בעבודה, יראו אותן כאילו הותקנו לפי סעיף זה בכל הנוגע לתקופה המתחילה ביום כ״ב בטבת התשנ״ז (1 בינואר 1997).

(א)שר הבריאות רשאי בצו, לערוך שינויים בסל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית ובלבד שלא יעשה שינוי הגורע מן הסל או המוסיף לעלותו.

(א1) (1)קופת חולים רשאית להציע:

(א)הוספה לסל שירותי הבריאות שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) (להלן – התוספת והצו);

(ב)גריעה של הוספה שנוספה כאמור בפסקת משנה (א);

(ג)תשלומים שיחולו על החברים בקופת חולים עבור הסל שבתוספת ובצו, השונים מהתשלומים שבתוספת ובצו, וכן תשלומים עבור שירותים שהוספו כאמור בפסקת משנה (א).

(2)בשינויים כאמור בפסקה (1) יתקיימו עקרונות אלה:

(א)אין בהם כדי להביא לדחיה של חברים על רקע מצבם הכלכלי או הבריאותי;

(ב)תשלומי החברים, בין כהשתתפות עצמית ובין כתשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים, ובלא תלות בהכנסות החברים;

(ג)נקבעו תשלומי חברים שאינם מפורטים בסל שבתוספת ובצו, ייקבעו ביחס אליהם הנחות או פטורים לחברים בקבוצות האלה:

(1)חבר שטרם מלאו לו 18 שנים;

(2)חבר שהגיע לגיל פרישת חובה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס״ד–2004 (בסעיף זה – חוק גיל פרישה);

(3)חבר שהגיע לגיל פרישה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ״א–1980 (בחוק זה – חוק הבטחת הכנסה), או לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ״ב–1992, ובלבד שהשתלמה לחבר בתכוף להגשת התביעה לקבלת תגמול לפי הסעיף האמור גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה בעד תקופה של שישה חודשים לפחות;

(4)חבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם גמלה לפי פרק ט׳ לחוק הביטוח הלאומי וכן חבר שטרם מלאו לו 18 שנים ו־3 חודשים, שמשתלמת בעדו גמלה לפי הסכם בדבר גמלת ניידות שנערך לפי סעיף 9 לחוק הביטוח הלאומי, וחבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם קצבת אזרח ותיק לפי פרק י״א לחוק הביטוח הלאומי ותכוף לפני שהשתלמה בעדם קצבה כאמור השתלמה בעדם גמלה לפי פרק ט׳ לחוק הביטוח הלאומי;

(5)(נמחקה);

(6)חולה במחלה כרונית;

(7)חבר במשפחה אשר לה 4 ילדים או יותר; לענין זה, ”משפחה“ – יחיד ובן זוגו וילדיהם עד גיל 18, או יחיד וילדיו עד גיל 18, הרשומים בקופת חולים אחת;

(8)חבר שהוא עולה חדש, ב־12 החודשים הראשונים לאחר עלייתו לישראל;

(ג1)הנחה או פטור שנקבעו לענין פסקה מפסקאות משנה (ג)(1) עד (8) יחולו על כלל החברים המנויים באותה פסקת משנה;

(ד)שר הבריאות ושר האוצר רשאים להוסיף קבוצות אוכלוסיה שיהיו זכאיות להנחה לפי פסקת משנה (ג), ובלבד שנמצא מקור מימון להנחות אלה.

(א2) (1)שינוי כאמור בסעיף קטן (א1) טעון אישור שר הבריאות; שר הבריאות רשאי להתנגד לשינוי, אם יש בו כדי לפגוע בבריאות הציבור או אם הוא אינו עומד בעקרונות המפורטים בסעיף קטן (א1); כל החלטה על שינוי בתשלומי החברים בקופת חולים, לפי סעיף קטן (א1), טעונה גם אישור של ועדת הכספים של הכנסת. נקבעה במסגרת שינוי כאמור תקרה לתשלום בעבור תרופות לחולים כרוניים, תחול התקרה גם על הציוד המתכלה שהחולה הכרוני נזקק לו.

(2)נקבע שינוי לפי הוראות פסקה (1) לתשלום השתתפות עצמית, בעבור ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, לא יחול התשלום האמור על שירותים הכלולים בסעיף 20 בתוספת השניה, וההשתתפות העצמית בעדם תיעשה, לפי האמור בפרט 6 בפרק שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח שבתוספת השניה, ובלבד שעל חבר קופה הזכאי לגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ״א–1980, יחול הפטור כאמור בסיפה לפרט 6 האמור.

(3)קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה.

(4)מבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה או בצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל פגיעה בעבודה כהגדרתה בפרק ה׳ לחוק הביטוח הלאומי או בשל פגיעה שחלות לגביה הוראות פרקים י״ג או י״ג1 לחוק האמור; גבתה קופת חולים תשלום ממבוטח כאמור, לפני שנתברר לה כי השירות ניתן בשל פגיעה בעבודה כאמור, תשיב לו את הסכומים שגבתה בתוך 50 ימים מהיום שבו נוכחה לדעת, בין על פי בקשת המבוטח ובין בדרך אחרת, כי השירות שבעדו נגבה התשלום ניתן למבוטח בשל פגיעה כאמור.

(א3)בקשה לשינוי יכול שתוגש פעם בשנה או יותר, במועדים שיקבע שר הבריאות; החלטת שר הבריאות בבקשה לאישור השינוי תינתן תוך 60 ימים ממועד הגשתה על ידי קופת החולים.

(א4)קופת חולים תפרסם הודעה על שינויים שאושרו לפי סעיף זה, בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות; שר הבריאות יקבע כללים גם לפרסום סל השירותים והתשלומים המחייב את קופת החולים (להלן – סל השירותים והתשלומים של הקופה).

(א5)שינוי שאושר בידי שר הבריאות לפי סעיף זה, יחול על חברי קופת החולים החל ביום ה־30 לאחר פרסום ההודעה לפי סעיף קטן (א4).

(א6)שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע תקרה שנתית להכנסות קופת חולים מתשלומי חברים, כשיעור מחלקה של כל קופה במקורות המימון לפי פסקאות (1) עד (5) של סעיף 13(א), וכן תקרת תשלום שנתית למשפחה; לענין זה, ”משפחה“ – כהגדרתה בסעיף קטן (א1)(2)(ג)(7).

(א7)שילם חבר תשלום השתתפות עצמית בעבור שירות של ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, שנקבע לגביו תשלום אחת לרבעון, יהיה החבר פטור מתשלום בעבור אותו שירות במשך שלושה חודשים מיום הביקור כאמור, גם אם התקופה האמורה חלה לאחר תום הרבעון שבו היה אותו ביקור.

(א8)גבתה קופת חולים תשלום מחברי משפחה מעבר לתקרת התשלום שנקבעה לפי סעיף קטן (א1)(2)(ג)(7) או לפי סעיף קטן (א6), תשיב את הסכומים שגבתה מעבר לתקרה האמורה, ולא תידרש לשם כך בקשה מצד החבר; שר הבריאות רשאי להורות על הדרך והמועד להשבת הסכומים.

(ב) (1)שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת לגרוע ממנו, ובלבד שצו לענין סעיף 6(א)(10) יינתן גם בהסכמת שר העבודה והרווחה; הוספה או גריעה כאמור יחולו גם על סל השירותים והתשלומים של כל קופת חולים.

(2) (א)שר הבריאות, בהתייעצות עם שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף לסל שירותי הבריאות שירותים או תרופות, כנגד גריעה של שירותים או תרופות מהסל, אם שר האוצר אישר כי הצו האמור אינו מוסיף לעלות הסל ואינו מפחית ממנה.

(ב)נקבעו בצו כאמור בפסקת משנה (א) גריעה והוספה של שירותים ותרופות בשיעור העולה בשנת תקציב אחת על 1% מעלות הסל לאותה שנה, טעון הצו אישור ועדת הבריאות של הכנסת.

(ג)בצו לפי פסקה זו רשאי שר הבריאות כאמור, לקבוע הוראות לענין המשך מתן השירות או התרופה שנגרעו מהסל בידי קופת החולים, גם לאחר שנגרעו, למי שהחל לקבל את השירות או התרופה האמורים בתקופה שבה נכללו בסל.

(ג)בצו לפי סעיף קטן (א) או (ב) יפורטו שירותי הבריאות שיינתנו בתשלום, שירותי הבריאות שיינתנו ללא תשלום וכן גובה התשלום.

(ד)שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, לשנות את גובה התשלומים עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי, וכן את דרכי התשלום.

(ה)לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף על המקורות לפי סעיף 13, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות.

(ו)(בוטל).

(ז) (1)שר הבריאות יפרסם בצו את רשימת התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות ואת גובה תשלום החבר בעדן בהתאם לרשימת התרופות והתשלומים שהיו נהוגים בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ביום הקובע.

פורסם צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ״ה–1995.

(2)שר הבריאות רשאי בצו לשנות את רשימת התרופות, ובלבד שהשינוי לא יוסיף לעלות סל שירותי הבריאות. השר יביא את הצו לידיעת ועדת הבריאות של הכנסת, והוא ייכנס לתוקף בתום 14 ימים מהמועד שהובא לידיעת הועדה, אלא אם כן החליטה הועדה אחרת.

(3)אזרח ותיק, שמשתלמת לו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה או לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ״ב–1992, ובלבד שהשתלמה לחבר בתכוף להגשת התביעה לקבלת תגמול לפי הסעיף האמור גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה בעד תקופה של שישה חודשים לפחות; וכן מבוטח אשר הוכיח להנחת דעתו של המוסד כי אלמלא הוראת סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי היה זכאי לגמלה לפי הוראות החוק האמור, יהיה זכאי להנחה בשיעור של 50% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות; שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר התייעצות עם שר העבודה והרווחה ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, יקבע כללים ונהלים למתן ההנחה; לענין זה, ”אזרח ותיק“ – כהגדרתו בחוק האזרחים הותיקים, התש״ן–1989.

(3א)על אף האמור בהגדרה ”אזרח ותיק“ שבפסקה (3), בשנים 2022 עד 2025, יראו כאזרח ותיק לעניין הפסקה האמורה גם אישה תושבת ישראל שהגיעה, לפי הרישום במרשם האוכלוסין, לגיל 62.

(4)ותיק מלחמה נזקק כמשמעותו בחוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השניה, התש״ס–2000, וכן ותיק מלחמה, כהגדרתו בסעיף 1 לחוק האמור, אשר הוכיח להנחת דעתו של המוסד כי אלמלא הוראת סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, היה זכאי לגמלה לפי הוראת חוק הבטחת הכנסה, התשמ״א–1980, זכאי להנחה בשיעור 75% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות לפי כללים ונהלים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר.

(5)נכה נתמך כהגדרתו בסעיף 24ב לחוק נכי המלחמה בנאצים, התשי״ד–1954, יהיה זכאי להנחה בשיעור של 50% מתשלום החבר בעד תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, לפי כללים ונהלים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר.

(ז1)תורם כהגדרתו בחוק השתלת אברים, התשס״ח–2008, יהיה פטור מתשלומי חברים המפורטים בסל שבתוספת ובצו, וכן מתשלומי השתתפות עצמית שאושרו כאמור בסעיף קטן (א2), בעד כל שירות הכלול בסל שירותי הבריאות שנזקק לו בשל נטילת האבר או בשל תוצאותיה.

(ח)התשלומים עבור שירותי בריאות ותרופות הכלולים בסל שירותי הבריאות או בסל השירותים והתשלומים של הקופה, יעודכנו ב־1 באפריל של כל שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות בשנה הקודמת; המנהל יפרסם ברשומות הודעה על התשלומים כפי שעודכנו כאמור.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שינויים ועדכונים בתכנית התשלומים והשירותים של קופה ופרסומם), התשנ״ח–1998.

(א)שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, עם תחילתו של חוק זה, באישור ועדת הבריאות של הכנסת את עלות סל שירותי הבריאות, ובלבד שעלות הסל לא תפחת מסך כל ההוצאה של קופות החולים בתקציבן הרגיל בשנת 1993 בתוספת הסכומים ממקורות המימון שבסעיף 13(א)(3) ו־(4) בשנת 1993.

עלות הסל היא 14,555 מיליון ש״ח, במחירי מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1996 (ק״ת תשנ״ח, 773). סכום זה מתעדכן ב־1 בינואר של כל שנה החל ב־1.1.1996 בהתאם לצו ביטוח בריאות ממלכתי (עלות סל שירותי הבריאות), התשנ״ו–1995 (ק״ת תשנ״ו, 232).

(א1) (1)החל בשנת 1997, תפורסם מדי שנה, בסמוך למועד העדכון לפי סעיף קטן (ב)(2), עלות סל שירותי הבריאות.

(2)עלות סל שירותי הבריאות מהווה את סכום המרכיבים המפורטים להלן לאחר עדכונם לפי שיטות העדכון השונות שנקבעו להן:

(א)עלות מתן שירותי הבריאות בידי קופות החולים לפי חוק זה, כמפורט בתוספת השניה ובסעיף 7א (להלן – עלות הסל לקופות);

(ב)עלות מתן שירותי הבריאות לפרט, כמפורט בתוספת השלישית.

(3)בפרסום לפי סעיף קטן זה יפורטו גם מרכיבי עלות הסל, כמפורט בפסקה (2).

(ב) (1)עלות הסל לקופות תתעדכן מדי שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות שתפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה; מרכיבי מדד יוקר הבריאות יהיו כמפורט בתוספת החמישית.

(2)שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, באישור ועדת הבריאות של הכנסת, את מועדי העדכון.

(3)שר הבריאות ושר האוצר רשאים, על פי המלצת מועצת הבריאות ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות, או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל השינויים הדמוגרפיים שחלו באוכלוסיה.

(ג)בכל אחת מהשנים 2024 עד 2027, יגדלו עלות סל שירותי הבריאות או תקציב משרד הבריאות למבחני התמיכה והתוכניות הלאומיות למערכת הבריאות הציבורית בהיקף שלא יפחת משווי הסטת הפעילות הניתוחית מחברות הביטוח לתוכניות השב״ן בשנה שקדמה לה, הנובעת מהוראות פרק ז׳3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981.

(א)קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן – תכנית לשירותים נוספים), בין בעצמה ובין באמצעות חברה־בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה – הקופה); תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות.

השר אצל את סמכותו לפי סעיף 10(א) לסגן מנכ״ל לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (י״פ תש״ע, 746).

(א1)על אף האמור בסעיף קטן (א), תאגיד ייעודי לא יהיה רשאי להציע לחבריו תכנית לשירותים נוספים, אלא בתחום בריאות השן בלבד.

(ב)תכנית לשירותים נוספים תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד, בכפוף לכללים הבאים:

(1)השירותים שבתכנית יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לענין זה ממי שהצטרף לתכנית (להלן – עמיתים) וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז׳3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981;

(2)הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומי העמיתים;

(3)התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד ולמעט בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח, בלא שיידרש מהעמית תשלום השתתפות עצמית, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות;

(4)התכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.

(ג) (1)קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה, ובלבד שלא תיקבע תקופת אכשרה כאמור לענין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים והתשלומים של הקופה.

(1א) (א)מבוטח שעבר מקופת חולים אחת שבה היה עמית בתכנית לשירותים נוספים (בפסקה זו – הקופה הקודמת) לקופת חולים אחרת (בפסקה זו – הקופה הקולטת), והצטרף לתכנית לשירותים נוספים של הקופה הקולטת בתוך 90 ימים מהמועד שבו נרשם כחבר בה, יהיה פטור מתקופת אכשרה בתכנית לשירותים נוספים של הקופה הקולטת שנקבעה כאמור בסעיף קטן זה, כמשך תקופת חברותו בתכנית לשירותים נוספים בקופה הקודמת, לרבות תקופת האכשרה שעבר במסגרת אותה תכנית, הכל בכפוף להוראות פסקת משנה (ב).

(ב)הקביעה כאמור בפסקת משנה (א) תחול במעבר בין רבדים מקבילים בתכנית לשירותים נוספים בקופת החולים הקודמת ובקופת החולים הקולטת, ואולם אם המבוטח עבר מרובד נמוך בקופה הקודמת לרובד גבוה יותר בקופה הקולטת תחול על המבוטח תקופת האכשרה החלה בקופה הקולטת שנקבעה לגבי מעבר בין הרובד הנמוך לרובד הגבוה יותר שאליו הצטרף; לעניין זה, ”רבדים מקבילים“, ”רובד נמוך“ ו”רובד גבוה“ – לפי המדרג הפנימי של התכניות לשירותים נוספים שקבעה כל קופת חולים, בלא קשר להיקף השירותים הכלולים בכל רובד.

(2)הקופה רשאית לקבוע, לענין תקופות אכשרה כאמור בפסקה (1), הוראות שונות לגבי מעבר מתכנית של קופה אחרת.

(ד)בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג), קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה.

(ה)מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית.

(ו)קופת חולים תיתן את שירותי הבריאות הנוספים במסגרת התכנית באופן שהוצאותיה, בכל שנה, לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז׳3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981.

(ז)סמכויות הפיקוח והבקרה לפי חוק זה יחולו על הקופה גם לענין מתן שירותי הבריאות הנוספים לפי סעיף זה; ראה שר הבריאות כי לא עמדה הקופה בתנאים שבסעיף זה או מצא פגם או ליקוי במתן שירותים לפי התכנית, דרך כלל או לענין מסוים, רשאי הוא, לאחר שנתן לקופה הזדמנות להשמיע את טענותיה, להורות על תיקון הליקוי וכן, אם הליקויים לא תוקנו, להורות לקופה להימנע מצירוף עמיתים חדשים לתכנית, עד לתיקון הליקויים להנחת דעתו.

השר אצל סמכותו לפי סעיף 10(ז) לסגן מנכ״ל לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות (י״פ תש״ע, 746).

(ח)שר הבריאות רשאי לקבוע כללים בכל הקשור להפעלה ראויה של תכניות לפי סעיף זה, לרבות לענין פרסום זכויות העמיתים בתכנית, הודעה על שינויים שאושרו בה וקביעת מועד תחילתם של השינויים; כן רשאי שר הבריאות לקבוע כללים בדבר החובה של קופת חולים לנהל חשבונות ולדווח דיווח כספי בקשר למתן שירותים לפי התכנית, וזאת מבלי לגרוע מהוראות כל דין; ספרי החשבונות, הדוחות והמאזנים הכספיים הקשורים למתן השירותים לפי התכנית יתנהלו בנפרד ובאופן שניתן להבחין בין שירותים אלה לבין שאר הפעילות הכספית של קופת החולים.

(ט)חברות של אדם בתכנית לשירותי בריאות נוספים בתאגיד ייעודי לא תשלול ולא תגביל את זכאותו לשירותים בתחום בריאות השן הכלולים בתכנית לשירותי בריאות נוספים בקופת החולים שבה הוא חבר, אלא אם כן קבע שר הבריאות הוראות אחרות לעניין זה.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פרסום, שיווק וקידום מכירות), התשנ״ח–1998.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה), התשנ״ט–1998.

שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ״ה–1995.

שירותי הבריאות, כולם או חלקם, יינתנו על בסיס ארצי, אזורי או בין אזורי, הכל כפי שיקבע שר הבריאות.

(א)מקורות המימון של שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק זה יהיו:

(1)דמי ביטוח בריאות לפי סעיף 14 וכן סכומים שהעבירה הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים למוסד לביטוח לאומי לפי סעיף 12ו(א) לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל״ה–1975;

(1א)סכומים שגבה המוסד בהתאם להוראות סעיף 58(ד);

(2)תקבולי המס המקביל לפי חוק מס מקביל בעד התקופה המסתיימת ביום כ״א בטבת התשנ״ז (31 בדצמבר 1996);

(3)ההקצאה השנתית למשרד הבריאות כאמור בסעיף 237(ב) ו־(ג) בחוק הביטוח הלאומי;

(4) (א)הסכומים המופיעים במועד הקובע בתקציב משרד הבריאות והמשמשים למתן שירותי בריאות לפרט, לרבות בתחומי הרפואה המונעת, הפסיכיאטריה, הגריאטריה ומכשירי השיקום;

(א1)הסכומים המופיעים בתקציב משרד הבריאות לשנת 1997 המיועדים להעברה לקופות החולים כמקור מימון לפי סעיף זה, למעט הסכומים לפי פסקה (5);

(ב)הסכומים האמורים בפסקת משנה (א) יעודכנו בכל שנה, במועד ולפי המדדים המשמשים לעדכון תקציב המדינה;

(5)סכומים נוספים מתקציב המדינה כפי שייקבעו מדי שנה בחוק התקציב השנתי ואשר ישלימו את מימון עלות הסל לקופות בניכוי סכום שייחשב לענין זה כמקור המימון לפי פסקה (6); הסכום שינוכה כאמור יהיה סכום השווה לשיעור של 6.45% מעלות הסל לקופות;

(6)התקבולים של קופת החולים משירותי בריאות שניתנים בתשלום לפי סעיפים 7 ו־8.

(ב) (1)קופת חולים לא תגבה, במישרין או בעקיפין, דמי ביטוח בריאות או כל תשלום אחר עבור שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, או עבור שירותי בריאות אחרים. ואולם רשאית היא לגבות תשלומים שנקבעו לפי סעיפים 7 ו־8, או תשלומים עבור ביטוח משלים כאמור בסעיף 10.

(2)קופת חולים רשאית לממן מתן שירותי בריאות גם ממקורות נוספים על המפורטים בסעיף קטן (א).

(ג)הייתה קופת חולים רשאית לגבות השתתפות עצמית לפי חוק זה עבור שירות בריאות הניתן על ידי רופא, תהיה קופת החולים רשאית לגבות את ההשתתפות העצמית גם אם אותו שירות ניתן על ידי עמית רופא לפי הרשאה אישית שקיבל מרופא מומחה; לעניין זה, ”הרשאה אישית“, ”עמית רופא“ ו”רופא מומחה“ – כהגדרתם בפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976.

(א)בסעיף זה –

”סכום המינימום“ – סכום של 47 שקלים חדשים לחודש (נכון לשנת 1995, בשנת 2026, 123 ש״ח) שיעודכן החל ביום כ״ט בטבת התשנ״ה (1 בינואר 1995), במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכנות קיצבאות כמשמעותן בחוק הביטוח הלאומי, לפי סעיף 2 לחוק האמור;

”גמלת אזרח ותיק מיוחדת“ – כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי;

”קצבת אזרח ותיק“ – קצבת אזרח ותיק כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי או גמלת אזרח ותיק מיוחדת;

”עקרת בית“ – כמשמעותה בסעיף 238 לחוק הביטוח הלאומי;

”דמי הסתגלות מיוחדים“, ”גמול פרישה“ ו”קצבת התאמה“ – דמי הסתגלות, גמול פרישה וקצבת התאמה לפי סימן ג׳ לפרק ה׳ לחוק יישום תכנית ההתנתקות, התשס״ה–2005 (בסעיף זה – חוק יישום תכנית ההתנתקות).

(ב) (1)מעביד חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד כל עובד מעובדיו שהוא מבוטח ושהמעביד חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, בשיעור של 5.17% (עד ועד בכלל 2024, 5%; בינואר 2025, 5.16%) מהכנסת העובד; המעביד ינכה את דמי ביטוח הבריאות משכרו של העובד.

(2)מבוטח שהוא עובד ושמעבידו אינו חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעדו, אך העובד חייב בתשלומם בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5.17% (בינואר 2025, 5.16%) מהכנסתו.

(ג) (1)מבוטח שהוא עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5.17% (עד ועד בכלל 2024, 5%; בינואר 2025, 5.16%) מהכנסתו.

(2)מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח לאומי בעד עצמו, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בשיעור של 5.17% (עד ועד בכלל 2024, 5%; בינואר 2025, 5.16%) מהכנסתו, ובלבד שסכום דמי ביטוח הבריאות שישולמו על ידיו לא יפחת מסכום המינימום; סכום המינימום לענין זה יעודכן החל ביום כ״ט בטבת התשנ״ה (1 בינואר 1995), במועדים בהם מתעדכנת הכנסת המינימום הקבועה בפרט 4 בלוח י״א לחוק הביטוח הלאומי.

(ד) (1)מבוטח שמשתלמת לו גימלה מאת המוסד, כמפורט בפסקה (2) שבסעיף קטן זה, חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות מסכום הגימלה, בשיעורים בהם חייב מעביד בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עובדו.

(2) (א)דמי פגיעה לפי פרק ה׳ לחוק הביטוח הלאומי.

(ב)דמי תאונה המשתלמים לעובד או לעובד עצמאי, לפי פרק ו׳ לחוק הביטוח הלאומי.

(ג)דמי לידה וגימלה לשמירת הריון כמשמעותם בפרק ג׳ לחוק הביטוח הלאומי.

(ד)דמי אבטלה כמשמעותם בפרק ז׳ לחוק הביטוח הלאומי.

(ה)גימלה המשתלמת לעובד בשל חוב שכר עבודה לפי פרק ח׳ לחוק הביטוח הלאומי.

(ו)תגמול המשתלם לעובד המשרת במילואים לפי פרק י״ב לחוק הביטוח הלאומי.

(3)שולמה גימלה כאמור בפסקה (2) על ידי המעביד, או שילם המעביד לעובדו שכר במקום אותה גימלה, יחול האמור בסעיף קטן (ב)(1) בשינויים המחוייבים, ולענין זה תיחשב הגימלה כהכנסת העובד.

(4)המדינה תשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בעד מי שמקבל דמי הסתגלות מיוחדים, בסכום השווה למכפלה של השיעור האמור בסעיף קטן (ב)(1) בדמי ההסתגלות המיוחדים; המינהלה כהגדרתה בחוק יישום תכנית ההתנתקות תנכה את דמי ביטוח הבריאות מדמי ההסתגלות המיוחדים, ותעבירם למוסד.

(ה) (1)מבוטח, שמשתלמת לו קצבת אזרח ותיק בתוספת גימלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ״א–1980 (להלן – השלמת הכנסה), ומבוטח שמשתלמת לו גמלה נוספת לנכה כמשמעותה בסעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום.

(2)מבוטח שמשתלמת לו קצבת אזרח ותיק ללא השלמת הכנסה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות בסכום של 88 שקלים חדשים (נכון לשנת 1995, בשנת 2026, 237 ש״ח) לחודש, ואולם מבוטח כאמור שמשולמת לו תוספת לקיצבה בעד בן־זוג וכן מבוטח כאמור שלבן־זוגו משולמת קצבת אזרח ותיק, חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום של 128 שקלים חדשים (נכון לשנת 1995, בשנת 2026, 340 ש״ח) לחודש. הסכומים הקבועים בפסקה זו יעודכנו במועדים ובשיעורים שבהם מתעדכן סכום המינימום.

(3)האמור בפסקה (2) יחול גם על מבוטח שבשל הכנסתו אינו זכאי לגמלת אזרח ותיק מיוחדת, וכן על מבוטח שמשתלמת לו קיצבה לפי סעיפים 261 ו־320(ד) או (ה) לחוק הביטוח הלאומי.

(4)מבוטח החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיף קטן זה, לא יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ד) ו־(ו1).

(ה1)מבוטח שמשתלמים לו פנסיה מוקדמת כהגדרתה בסעיף 345ב לחוק הביטוח הלאומי, גמול פרישה או קצבת התאמה, חייב לשלם למוסד דמי ביטוח בריאות, בשיעורים המשתלמים מהכנסת עובד לפי הוראות סעיף קטן (ב), ויחולו לענין זה ההוראות לפי סעיף 345ב לחוק האמור, בשינויים המחויבים.

(ו)מבוטח שאין משתלמים בעדו דמי ביטוח בריאות לפי סעיפים קטנים (ב) עד (ה1) או (ו1), חייב לשלם דמי ביטוח בריאות בסכום המינימום.

(ו1)(חל על דמי ביטוח בריאות הנגבים בעד חודש ינואר 2025 ואילך): על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ד) ו־(ה1), מעסיק החייב לשלם דמי ביטוח בריאות בעד עובד, עובד החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות בעד עצמו ועובד עצמאי החייב בתשלום דמי ביטוח בריאות לפי אותם סעיפים קטנים, ישלמו על החלק מההכנסה שאינו עולה על הסכום המופחת שנקבע לפי סעיף 341 לחוק הביטוח הלאומי, דמי ביטוח בריאות בשיעור של 3.23%.

(עד 2024 נקבעו דמי ביטוח בריאות בשיעור של 3.1% על הסכום המופחת על פי תקנה 1 תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שיעורים מופחתים של דמי ביטוח בריאות), התשנ״ה–1995, שלא בוטלה).

(ז)על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ו1), לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שטרם מלאו לו 18 שנים, בעד עקרת בית ובעד תלמיד או מתגייס שחל לגביו פטור מדמי ביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 351(יא)(2א) או (2ב) לחוק הביטוח הלאומי, ובעד מי שחל לגביו פטור מדמי ביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 351(ז1) או (יא)(2ג) לחוק הביטוח הלאומי.

(ז1)על אף האמור בסעיפים קטנים (ב) עד (ו1), ובלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (ז), לא ישולמו דמי ביטוח בריאות בעד מבוטח שהוא תורם כהגדרתו בחוק השתלת אברים, התשס״ח–2008, שתרם בישראל אבר, בחייו, לנתרם שהוא תושב ישראל, לתקופה שקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר.

(ז2)(הוראת שעה מיום 1.1.2026 עד יום 31.12.2035): בחישוב הכנסת מבוטח לעניין תשלום דמי ביטוח בריאות כאמור בסעיפים קטנים (ב) ו־(ג) תובא בחשבון גם הכנסה הפטורה מתשלום דמי ביטוח לאומי לפי סעיף 350א(א) לחוק הביטוח הלאומי.

(ח)שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר העבודה והרווחה ובאישור שר האוצר וועדת הבריאות של הכנסת, לקבוע בתקנות –

(1)שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו1), לכלל המבוטחים;

(2)פטורים ושיעורים מופחתים של תשלומים עבור שירותי בריאות לפי סעיף 8, לסוגי מבוטחים.

(ט)שר העבודה והרווחה רשאי, בהסכמת שר הבריאות ובאישור שר האוצר וועדת הבריאות של הכנסת לקבוע בתקנות –

(1)לכלל המבוטחים או לסוגים מהם, לרבות מבוטחים המנויים בסעיף 371 לחוק הביטוח הלאומי –

(א)כללים והוראות מיוחדות, בדבר תשלום דמי ביטוח בריאות ודרכי גבייתם;

(ב)פטורים מדמי ביטוח בריאות ושיעור מופחת של דמי ביטוח בריאות לגבי חלק מהכנסתו של מבוטח;

(2)שיעורים וסכומים שונים של דמי ביטוח בריאות, מאלה שנקבעו בסעיפים קטנים (א) עד (ו1), לסוגי מבוטחים כאמור בפסקה (1).

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות), התשנ״ה–1995.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הוראות מיוחדות בדבר תשלום דמי ביטוח בריאות), התשנ״ה–1995.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שיעורים מופחתים של דמי ביטוח בריאות), התשנ״ה–1995.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תשלום דמי ביטוח בריאות לגבי עובד במשק בית), התשנ״ה–1995.

(י)על אף האמור בכל דין –

(1)רשאי המוסד לנכות מכל גימלה או תשלום אחר שהוא משלם לפי כל דין, את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל הגימלה או התשלום; שר העבודה והרווחה רשאי לקבוע בתקנות כללים והוראות בדבר ניכוי דמי ביטוח בריאות כאמור;

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (העברת דמי ביטוח בידי משרד הבטחון כמשלם תגמול), התשנ״ו–1996.

(2)משלם תגמול כמשמעותו בפסקאות (3) ו־(4) לסעיף 350(א) לחוק הביטוח הלאומי, יעביר למוסד את דמי ביטוח הבריאות שבהם חייב מקבל התגמול לפי סעיף קטן (ו), לפי מועדים וכללים, לרבות כללים לענין קביעת זהות החייבים בתשלום דמי ביטוח בריאות כאמור, שיקבעו בתקנות שר העבודה והרווחה ושר הבריאות, באישור שר האוצר; משלם התגמול רשאי לנכות מהתגמול את דמי ביטוח הבריאות שהועברו למוסד.

(א)המוסד יגבה את דמי ביטוח הבריאות בדרך שבה הוא גובה את דמי הביטוח הלאומי; לענין הגביה והתשלום של דמי ביטוח הבריאות יחולו הוראות חוק הביטוח הלאומי, בשינויים המחויבים לפי הענין, כאילו היו דמי ביטוח לאומי.

(ב)ההוראות לפי חוק הביטוח הלאומי, לרבות ההוראות שנקבעו לפי פרק ט״ו סימן ה׳, יחולו בשינויים המחויבים לענין דמי ביטוח בריאות כאילו היו דמי ביטוח לאומי.

(ג)המוסד ינכה, מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, את ההוצאות שהיו לו בקשר למילוי תפקידיו לפי חוק זה, בשיעורים ולפי דרכי חישוב שיקבעו שר העבודה והרווחה ושר האוצר, ובלבד שסך כל הוצאות המוסד שינוכו כאמור, לא יעלה על חצי אחוז מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הוצאות המוסד), התשנ״ה–1995.

(ד)קופת־חולים או נותן שירותים יגבו ישירות את התשלום ממזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר כאמור בסעיף 22, וכן את התשלומים לפי סעיפים 7 ו־8.

(ה)(בוטל).

(הוראת שעה מיום 1.1.2025 עד יום 31.12.2032):

שר הבריאות ידווח לוועדת הבריאות של הכנסת, ב־1 בנובמבר בכל שנה החל משנת 2025, על כל אלה:

(1)התוספת התקציבית לתוכנית הלאומית לבריאות הנפש ולמבחני התמיכה למערכת בריאות הנפש המוצעת בהצעת חוק התקציב השנתי שהונחה באותה שנת כספים, והתוספת התקציבית כאמור שמומשה באותה שנת כספים עד למועד הדיווח, והכול לפי תחומי הוצאה אלה:

(א)הרחבת השירות לטיפול מרפאתי שניתן במערכת הציבורית בקהילה, על ידי הגדלת מספר המטפלים במערכת הציבורית, ומספר המגעים הטיפוליים;

(ב)חיזוק החוסן הקהילתי המקומי;

(ג)יצירת רצף טיפולי וחיזוק חלופות אשפוז;

(ד)שיפור האיכות באשפוז הפסיכיאטרי;

(2)אם לא מונחת הצעת חוק תקציב שנתי באותה שנת כספים – התוספת התקציבית הצפויה לשנת הכספים שלאחר מועד הדיווח, והתוספת התקציבית כאמור שמומשה באותה שנת כספים עד למועד הדיווח, והכול לפי תחומי ההוצאה המנויים בפסקה (1);

(3)הגידול בגביית דמי ביטוח בריאות הנובע מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס׳ 69 והוראת שעה), התשפ״ד–2024 וחוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס׳ 72 והוראת שעה), התשפ״ה–2025, באותה שנת כספים עד למועד הדיווח ותחזית הגידול בגבייה בשנת הכספים הבאה, בהתאם לנתונים שימסור המוסד לשר הבריאות.

(א)המוסד יעביר מדי חודש –

(1)לקופות החולים – את הכספים שקיבל ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א) לאחר ניכוי ההוצאות והסכומים האמורים בסעיף 18(א);

(2)(נמחקה);

(3)למועצת הבריאות – סכום כספי שיקבע שר הבריאות ולא יעלה על 0.1 אחוז מדמי ביטוח בריאות שיגבה המוסד;

פורסם צו ביטוח בריאות ממלכתי (מימון מועצת הבריאות), התשס״ב–2002.

(4)למד״א – סכום כספי שיקבע שר הבריאות בצו, בהסכמת שר האוצר, ושלא יעלה על החלק השנים עשר של 11 מיליון שקלים חדשים, במחירי מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1998; בקביעת הסכום כאמור, יתחשבו השרים בהיקף פעילותו של מד״א בפינוי מבוטחים בניידות טיפול נמרץ לצורך קבלת שירותים לפי חוק זה, למעט נפגעים כמשמעותם בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל״ה–1975, וכן בעלות של פעילות זו למד״א בתנאים של הפעלה יעילה של שירותיה ובקיומם של הסדרים הקובעים חלוקה של נטל העלות בין קופות החולים לבין גופים אחרים.

פורסם צו ביטוח בריאות ממלכתי (העברת סכום כספי למד״א), התשנ״ט–1999.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (העברת סכום כספי למד״א), התשנ״ט–1999.

(א1)סכומים ששולמו לפי סעיף קטן (א)(4) יראו אותם, לענין סעיפים 9 ו־13, כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות; האמור בסעיף קטן (א)(4) אין בו כדי לשנות את הקבוע בתוספת השניה לענין השתתפות כספית עצמית של המבוטח או לענין החזר של הוצאה בידי הקופה, בכל הנוגע לשירותי חירום או לדמי נסיעה והסעות המבוצעים בידי מד״א.

(ב)בכפוף לאמור בסעיף 17 יקבעו שר הבריאות, שר האוצר ושר העבודה והרווחה כללים, תנאים ומועדים –

(1)לחלוקת הכספים לפי סעיף קטן (א)(1) בין קופות החולים;

(2)לתשלום מקדמות לקופות החולים מן הכספים האמורים בסעיף קטן (א)(1);

(3)להתחשבנות בין המוסד לבין קופות החולים או בין קופות החולים בדבר כספים שחולקו ביתר או בחסר לפי סעיף קטן (א)(1);

(4)(נמחקה);

(5)להעברת הכספים למועצת הבריאות לפי סעיף קטן (א)(3).

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (חלוקת תקבולים), התשנ״ה–1995.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה למועצת בריאות), התשנ״ו–1996.

(ג)נדחה מועד תשלום למוסד, לפי סעיף 353(ב) לחוק הביטוח הלאומי, יידחה מועד תשלום לפי פרק זה, והוא יחול במועד הקבוע לתשלום לפי הסעיף האמור.

(א)ההקצאה לקופות החולים של הכספים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1) עד (5) תיעשה בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר המבוטחים המשוקלל בכל קופות החולים; לענין זה, ”מספר המבוטחים המשוקלל“ – מספר המבוטחים כשלכל אחד מהם ניתן משקל לפי גילו, ריחוק מקום מגוריו ממרכזי אוכלוסיה ולפי אמות מידה נוספות, הכל כפי שיקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר ששר העבודה והרווחה אישר כי בידי המוסד הכלים לחישוב מספר המבוטחים המשוקלל, ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת.

(א1) (1)על אף האמור בסעיף קטן (א), נוכח שר הבריאות כי אין במספר המבוטחים המשוקלל, לרבות לאחר קביעת אמות מידה נוספות כאמור באותו סעיף קטן, כדי להבטיח חלוקה יעילה והוגנת של מקורות המימון לגבי תחום הקבוע בתוספת השמינית, כולו או שירותים מסוימים במסגרתו (בסעיף קטן זה – תחום), רשאי הוא, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, לקבוע כי ההקצאה לקופות החולים של שיעור מהכספים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1) עד (5), המיוחס לתחום כאמור, תיעשה לפי מרכיב ההוצאות הצפויות באותו תחום, בין כאמת מידה יחידה ובין כאמת מידה נוספת למספר המבוטחים המשוקלל בהתאם ליחס שייקבע בתקנות כאמור.

(2)שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, לשנות בצו את התחומים המפורטים בתוספת השמינית.

(3)שר הבריאות ימסור לוועדת הבריאות של הכנסת, אחת לשנה ממועד תחילתן של תקנות לפי פסקה (1), דיווח על אופן ההקצאה לפי סעיף קטן זה ועל הנתונים המשמשים להערכת ההוצאות הצפויות.

(4)לעניין סעיף קטן זה, ”מרכיב ההוצאות הצפויות“ – הערכת ההוצאות הצפויות של קופות החולים, והיחס בין ההוצאות הצפויות של כל קופת חולים להוצאות הצפויות של קופות החולים האחרות, והכול בין שההערכה היא לפי היקף צריכת השירותים של קופות החולים באותו תחום בפועל ובין שההערכה נעשתה בדרך אחרת, לרבות לפי גורמים המשפיעים על היקף ההוצאות הצפויות או על היחס שבין היקפי ההוצאות הצפויות כאמור, או לפי מאפיינים של ההיקף או של היחס כאמור.

(ב)שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, רשאי לקבוע את המשקל שיינתן לכל מבוטח הזכאי לשירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה, וזאת לפי אמות מידה שיקבע לעניין זה באישור ועדת הבריאות של הכנסת; משקל זה יהיה נפרד מהמשקל הניתן לכל מבוטח לפי סעיף קטן (א), והוא ייוחס לקופת החולים או לתאגיד הייעודי שמהם זכאי המבוטח לקבל שירותים כאמור, לפי הוראות סעיף 32ה.

(ג)שר הבריאות ושר האוצר ימסרו לוועדת הבריאות של הכנסת, אחת לחמש שנים, דיווח על המלצות לשינויים בכללי ההקצאה לפי סעיף זה.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ״ה–1995.

(א)בסעיף זה, ”סכום לחלוקה“ – סכום שהמוסד קבע, עם פרסום מאזן המוסד לפי סעיף 31 לחוק הביטוח הלאומי, לחלוקה בין קופות החולים מתוך סך כל התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1), (2) ו־(3) בשנת הכספים שלגביה נערך המאזן, לאחר ניכוי ההוצאות או הסכומים האמורים בסעיפים 3א, 15(ג), 16(א)(3) ו־(4), 19 ו־46א(א) ולפי סעיף 6 לחוק מס מקביל.

(ב)המוסד יחשב לכל קופת חולים, במועדים ועל פי הנתונים כמפורט להלן, שיעור מהסכום לחלוקה על פי כללי ההקצאה שנקבעו לפי סעיף 17:

(1)ב־1 בינואר, ב־1 באפריל, ב־1 ביולי וב־1 באוקטובר של כל שנה – על פי הנתונים המעודכנים שבידיו;

(2)ב־1 בכל חודש שאינו אחד מהחודשים המפורטים בפסקה (1) – על פי הנתונים ששימשו לצורך החישוב לפי אותה הפסקה, תוך התאמת הנתונים כאמור בדבר גיל המבוטחים למועד החישוב, וכן על פי הנתונים המעודכנים שבידיו בענינים אלה:

(א)לידות ופטירות;

(ב)מבוטחים חדשים;

(ג)כל נתון אחר שיקבע שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר ששר הרווחה אישר כי בידי המוסד הכלים לעדכון אותו נתון, ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת;

(3)ב־1 בינואר של כל שנה – על פי הנתונים שימסור שר הבריאות לעניין כללי ההקצאה שנקבעו לפי סעיף 17(א1).

(ג)הסכום לחלוקה יהיה בתוקף לגבי השנה שלגביה נערך המאזן; השיעור שחישב המוסד לפי סעיף קטן (ב) לכל קופת חולים יהיה בתוקף מיום הקביעה ואילך למשך חודש.

(א)שר הבריאות יקבע רשימה של מחלות קשות, ובהסכמת שר האוצר את עלות מתן השירותים הרפואיים למבוטח הלוקה במחלה כאמור.

(ב)המוסד ינכה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות את הסכום הכולל של העלויות שקבע שר הבריאות בעד שירותים רפואיים לכל המבוטחים הלוקים במחלות קשות; הניכוי האמור והעברת הסכום שנוכה למשרד הבריאות יהיו במועדים ובדרך שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה.

(ג)משרד הבריאות יעביר לקופות החולים את הסכומים שייקבעו כאמור לפי מספר החברים הלוקים במחלות הקשות, בכל קופת חולים.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי עלות מחלות קשות), התשנ״ה–1995.

התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 ישמשו אך ורק למטרות אלה:

(1)למתן שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות;

(2)למחקר רפואי לפי כללים שיקבע שר הבריאות;

(3)למימון פעולותיה של מועצת הבריאות ולכיסוי תשלומי המוסד והוצאותיו כאמור בחוק זה.

(א)בסעיף זה –

”בית חולים כללי פרטי“ – בית חולים כללי שאינו אחד מאלה:

(1)בית חולים ממשלתי כללי, לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות, כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ״ה–1985;

(2)בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים;

(3)בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית;

(4)בית חולים שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה;

”בית חולים ציבורי כללי“ – כהגדרתו בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס״ב–2002.

(ב)שר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת הכספים של הכנסת, רשאים לקבוע, בצו, את היקף ההוצאה המרבית שרשאית להוציא כל קופת חולים, מדי שנה, ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13, לצורך רכישת שירותי אשפוז מכלל בתי החולים הכלליים הפרטיים; היקף ההוצאה המרבית כאמור לא יפחת מהיקף ההוצאה שהוציאה בפועל קופת החולים בעד רכישת שירותי אשפוז בבתי חולים כלליים פרטיים בשנת 2007; בסעיף קטן זה, ”היקף ההוצאה המרבית“ – שיעור מסך ההוצאה של כל קופת חולים בבתי חולים ציבוריים כלליים, בעד שירותי אשפוז.

(ג)צו לפי סעיף קטן (ב) יעמוד בתוקפו, בכל פעם, לתקופה שלא תעלה על שנתיים.

(א)קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו כאמור בסעיף 3(ג) את כל שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים, ללא כל הפליה ולא תתנה מתן שירותים הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתכנית לשירותים נוספים לפי סעיף 10.

(ב)אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות.

שירותי הבריאות לתלמידים בבתי הספר, המנויים בתוספת השלישית בסעיף 1(7), יינתנו בידי משרד הבריאות.

שירותי בריאות הניתנים לפי חוק זה במקצוע בריאות יינתנו על ידי בעל תעודה במקצוע הבריאות; לעניין זה, ”בעל תעודה במקצוע בריאות“ ו”מקצוע בריאות“ – כהגדרתם בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008.

קופת חולים או בית מרקחת המספק תכשיר מרשם למבוטח מטעם קופת חולים, יספקו למבוטח תכשיר מרשם המשווק בישראל, באריזה שבה כמות הקרובה ביותר לכמות התכשיר הרשומה במרשם, באופן שיימנע תשלום יתר של המבוטח בהשתתפות העצמית; בסעיף זה, ”בית מרקחת“ ו”תכשיר מרשם“ – כהגדרתם בפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ״א–1981.

(א)לשם ניפוק תכשיר מרשם שניתן במרשם אלקטרוני תאפשר קופת חולים לכל בית מרקחת, ובכלל זה לבית מרקחת שאינו נותן שירותים לקופת החולים לפי סעיף 23 (בסעיף זה – הסדר), לקבל גישה למערכת הממוחשבת שלה, והכול בהתאם להוראות סעיף זה; בסעיף זה –

”בית מרקחת“ ו”תכשיר מרשם“ – כהגדרתם בסעיף 21ג;

”מרשם אלקטרוני“ – מרשם כמשמעותו בפקודת הרוקחים, החתום בידי מי שמוסמך לכך לפי סעיף 26 לפקודה האמורה, שהוא מסר אלקטרוני החתום בחתימה אלקטרונית מאובטחת; לעניין זה, ”חתימה אלקטרונית מאובטחת“ ו”מסר אלקטרוני“ – כהגדרתם בחוק חתימה אלקטרונית, התשס״א–2001;

”רוקח אחראי“ – כהגדרתו בפקודת הרוקחים.

(ב)הגישה של בית מרקחת למערכת הממוחשבת כאמור בסעיף קטן (א) תהיה רק למידע על תכשירי מרשם שטרם נופקו, בכפוף לכך שהמבוטח הציג כרטיס חבר של קופת החולים, ובאופן שימזער, ככל האפשר ובשים לב לחלופות טכנולוגיות מקובלות, את הסיכון לפגיעה בפרטיותו של המבוטח.

(ג)רוקח שניפק תכשיר מרשם שניתן במרשם אלקטרוני, ידווח על כך לקופת החולים באמצעות המערכת הממוחשבת כאמור בסעיף קטן (א).

(ד)לא יעביר אדם מידע או נתונים על מידע שהגיע אליו לפי סעיף זה, לא יעיין בהם בלא זכות גישה ולא יעשה בהם כל שימוש אלא לשם ניפוק תכשיר מרשם למבוטח ובהתאם להוראות לפי פקודת הרוקחים ובהיקף הנדרש לשם כך.

(ה)רוקח אחראי בבית המרקחת שקיבל גישה למערכת ממוחשבת של קופת חולים יודיע לקופת החולים על פריצה למערכת או שימוש לא מורשה בה מיד כשנודע לו על כך.

(ו) (1)קופת חולים רשאית לגבות מבית מרקחת תשלום בסכום סביר בעד קבלת גישה למערכת הממוחשבת שלה, ויכול שהגבייה תיעשה באמצעות מי שקופת החולים התקשרה עמו לעניין מתן הגישה כאמור.

(2)לא ייגבה מבית מרקחת שאינו בהסדר עם קופת החולים תשלום כאמור בפסקה (1) בסכום העולה על הסכום שייגבה מבית מרקחת שבהסדר עמה.

(3)שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע סכום מרבי לתשלום כאמור בסעיף קטן זה אם סבר כי הדבר נדרש כדי למנוע פגיעה ביכולתם של בתי המרקחת לקבל גישה למערכת הממוחשבת של קופת החולים.

(ז)אין בהוראות סעיף קטן (א) כדי לחייב קופת חולים לתת שירותים למבוטח בה באמצעות בית מרקחת שאין לו הסדר עמה או כדי לזכות את המבוטח בהטבה לעניין תשלום בעבור תכשיר המרשם בבית מרקחת כאמור; לעניין זה, ”הטבה“ – פטור מתשלום או הנחה, לפי כל דין, הוראת מינהל או לפי הסכם בין קופת חולים ובין גוף אחר.

(ח)אין בהוראות סעיף זה כדי למנוע מסירת מידע אחר בין קופת חולים ובין בית מרקחת המותרת לפי כל דין.

(החל מיום 24.1.2028):

(א)קופת חולים תאפשר למבוטח שירות של הצגת כלל המידע הרפואי על אודותיו לפי הוראות סעיף קטן (ב), באופן דיגיטלי באזור האישי של המבוטח באתר האינטרנט של הקופה.

(ב)מידע שהועבר לקופת החולים לפי חוק ניוד מידע רפואי, התשפ״ד–2024, יוצג כאמור בסעיף קטן (א), ובלבד שהועבר למטרת הצגתו, והכול בהתאם לרשימת מקורות המידע המנוהלת לגבי המבוטח במערכת לניהול הרשאות הגישה כאמור בסעיף 17(ב) לחוק האמור.

קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור; לענין סעיף זה ולענין חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ״ד–1964, ”מזיק“ – למעט קופת חולים או נותן שירותים.

(א)חבר בקופת החולים זכאי לבחור נותן שירותים עבור עצמו ועבור ילדו הרשום בה מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להוראות סעיף 12.

(ב)קופת חולים תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד; קופת החולים תביא את ההסדרים לידיעת שר הבריאות ותפרסמם בקרב חבריה.

(ג)בסעיף זה, ”נותן שירותים“ – לרבות בעל מקצוע רפואי או פארה רפואי, ובלבד שקיבל רשיון או הכרה במעמד מן המנהל או שהוא בעל תעודה לפי חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס״ה–2005.

(א)החליטה קופת חולים לסגור מרפאה או להפסיק התקשרות למתן שירות רפואי, לא תעשה כן, אלא לאחר שחלפו שלושה חודשים לפחות, מן המועד שבו מסרה על כך הודעה כמפורט להלן –

(1)לענין סעיף 5ב, למנהל או למי שהוא הסמיכו לכך;

(2)לכל המבוטחים שקיבלו שירות רפואי באותה מרפאה או במסגרת אותה התקשרות, בחצי השנה שקדמה לאותו מועד.

(ב)נודע לקופת חולים על הפסקת שירות רפואי, תמסור על כך הודעה למנויים בפסקאות (1) ו־(2) של סעיף קטן (א), לא יאוחר מ־30 ימים מהמועד שנודע לקופת החולים על הפסקת השירות הרפואי.

(ג)שר הבריאות יקבע הוראות וכללים לביצוע סעיף זה, לרבות בדבר –

(1)דרכי מסירת ההודעה למבוטחים;

(2)דרכים ומועדים למסירת מידע על ידי נותן השירות הרפואי לקופת חולים;

(3)תוכן ההודעה, לרבות הודעה על המקום הקרוב לקבלת שירות רפואי מאותו הסוג שנסגר;

(4)תוכן ההודעה בדבר זכות המבוטח לפנות למנהל או למי שהוא הסמיכו לכך לענין סעיף 5ב, בבקשה לעבור לקופת חולים אחרת, אף לפני מועד המעבר האמור בסעיף 5(ב).

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הודעה על סגירת מרפאה או על הפסקת התקשרות למתן שירות רפואי), התשס״ה–2005.

(ד)בסעיף זה –

”הפסקת התקשרות“ – לרבות אי חידוש התקשרות;

”מרפאה“ – כהגדרתה בסעיף 29ב(ג)(1);

”שירות רפואי“ – שירות הניתן בידי רופא משפחה, רופא ילדים, אחות או מעבדה, שהוא היחיד מאותו סוג הניתן על ידי הקופה, או מטעמה, באותו יישוב.

(א)שר הבריאות רשאי להכיר בקופת חולים לענין חוק זה; הודעה על הכרה תפורסם ברשומות.

(ב)סירב שר הבריאות להכיר בקופת חולים, ימסור למבקש הודעה בכתב על כך.

שר הבריאות לא יכיר בקופת חולים אלא אם כן נתקיימו בה כל אלה:

(1)התאגיד המבקש הוא תאגיד שהמסמכים שעל פיו הוא נתכונן ופועל מחייבים את השקעת כל הרווחים בו לשם ביצוע מטרותיו, אינם מתירים חלוקת רווחים בין חבריו או בעלי מניותיו, לפי הענין, ומחייבים את העברת יתרת נכסיו למטרה הקרובה למטרותיו בעת פירוקו או חיסולו;

(2)לתאגיד המבקש היכולת הכלכלית לספק לאורך זמן את כל שירותי הבריאות לפי חוק זה, בין בעצמו ובין באמצעות נותני שירותים, ברמה רפואית ומקצועית נאותה על פי אמות מידה שקבע שר הבריאות;

(3)תוך פרק זמן שיקבע שר הבריאות, יהיה מספר המבוטחים בקופת החולים לפחות כמספר שקבע השר;

(4)התאגיד המבקש אינו בבעלות של נותן שירותים.

פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הכרה בקופת חולים), התשנ״ו–1995.

(א) (1)לקופת החולים יהיה תקנון אשר יקבע את זכויות חבריה, וכן דרכים להגשת תלונות ובירורן, וסדרים לתיקון ליקויים שנתגלו; בתקנון כאמור ייקבעו גם הליכים לבוררות או לפישור בתביעות של חבר, ובלבד שהליכים אלה לא יתקיימו אלא לפי בקשתו.

(2)בתקנון קופת חולים ייקבעו, בין היתר, מוסדות הקופה, וכן דרכי מינוים, סמכויותיהם ותקופת כהונתם של החברים בהם.

(ב) (1)תקנון הקופה טעון אישור השר בעת ההכרה בקופה.

(2)שינוי בתקנון או במסמכי ההתאגדות של הקופה לענין מינוי, פיטורין ותקופת כהונה של החברים במועצת קופת חולים או בדירקטוריון הקופה, של המנהל הכללי ושל נושאי משרה בכירים, וכן שינוי כאמור לענין סמכויותיהם, יהיו טעונים אישור השר; לענין זה, ”דירקטוריון“ – לרבות גוף הממלא תפקיד דומה אף אם כינויו שונה.

(3)כל שינוי אחר בתקנון או במסמכי היסוד של הקופה, שלא נכלל בפסקה (2), יובא לידיעת השר.

(ב1)השר יהיה רשאי לסרב ליתן אישורו לשינוי בתקנון כאמור בסעיף זה אם לדעתו השינוי המוצע עשוי לפגוע בניהולה העצמאי והתקין של הקופה לטובת חבריה, או במטרה אחרת ממטרות חוק זה.

(ג)כל תושב זכאי לעיין בתקנון ולקבל ממנו עותק תמורת תשלום הוגן.

(ד)הוראה בתקנון קופת חולים הסותרת הוראה לפי חוק זה או הגורעת מזכויות מבוטחיה על פי החוק או שינוי בתקנון שלא אושר בידי השר כאמור בסעיף זה – בטלים.

(ה)כל קופת חולים תפרסם ברבים את השירותים העומדים לרשות חבריה, היכן ניתן לקבלם ומיהם נותני השירותים מטעמה; קופת חולים תעמיד מידע זה לרשות כל חבר, לפי דרישתו.

(ו) (1)קופת חולים כאמור בסעיף 67, יהיה תקנונה טעון אישור השר בנושאים הנזכרים בסעיף קטן (ב)(2).

(2)קופה כאמור בפסקה (1) תגיש את תקנונה לאישור עד ליום כ״ב באדר א׳ התשנ״ז (1 במרס 1997); השר יאשר את התקנונים בנושאים האמורים בפסקה (1) או יודיע על סירובו לאשרם, תוך 90 ימים מהיום שבו הוגשו לאישורו.

(3)השר, לאחר התייעצות עם שר האוצר, יהיה רשאי לסרב ליתן אישורו להוראות בתקנון, בנושאים הטעונים אישורו לפי סעיף קטן זה, אם לדעתו יש בהן כדי לפגוע בניהולה התקין של הקופה לטובת חבריה, והכל בשים לב, בין היתר, למספר חבריה של הקופה, למצבה הכלכלי ולהיקף הכספי של פעולותיה; סירב השר ליתן אישורו כאמור, יתן לקופה הזדמנות לתקן את הטעון תיקון, תוך 60 ימים מיום מתן הודעתו.

(4)לא תיקנה הקופה את הטעון תיקון לפי הוראת השר, או לא אישר השר את התיקון שהוצע, רשאי הוא להורות לקופה לחדול מלקבל חברים חדשים כל עוד לא תוקן הטעון תיקון.

(5)קופת חולים שתקנונה או שינוי שנעשה בו לפני המועד הקבוע בפסקה (2) לא אושרו בידי השר, לא תהיה רשאית לפעול על פיהם בכל הנוגע לענין מינוי, פיטורין, ותקופת כהונה של המועצה, הדירקטוריון, המנהל הכללי או נושאי משרה בכירים בה או לענין הוראה הנוגעת לסמכויותיהם, כל עוד לא אישר השר את התקנון או את השינויים בו, הכל כאמור בסעיף קטן זה.

(6)קופה שתקנונה אושר כאמור בסעיף קטן זה, יחולו על שינויים נוספים בו, הוראות סעיפים קטנים (ב) ו־(ב1).

(א)הגוף המנהל העליון של קופת החולים הוא מועצת קופת החולים, והיא תיקרא בשם זה או בשם אחר שייקבע בתקנון קופת החולים; למועצת קופת החולים יהיו הסמכויות הקבועות בתקנון.

(ב)במועצת קופת החולים יהיו נציגים של חברי קופת החולים אשר ייבחרו בדרך שתיקבע בתקנון, ובלבד שלא יהיו עובדי קופת החולים ולא יהיו קשורים בקשר עסקי עמה; מספר נציגי החברים יהיה לפחות עשירית מכלל חברי המועצה ולא פחות משניים.

(ג)שר בריאות רשאי למנות משקיף מטעמו למועצת קופת החולים.

(ד)הוראות סעיף זה לא יחולו לגבי תאגיד ייעודי.

מועצת קופת החולים, ובתאגיד ייעודי – דירקטוריון התאגיד הייעודי, ימנו אחראי לבירור תלונות החברים, אשר יצביע על ליקויים שיתגלו בקופת החולים או בתאגיד הייעודי, לפי העניין, וימליץ המלצות לתיקונם; לאחראי יהיו הסמכויות של מבקר פנימי לפי חוק הביקורת הפנימית, התשנ״ב–1992, ככל שלא נקבעו סמכויותיו בתקנון קופת החולים או בתקנון התאגיד הייעודי, לפי העניין.